提要急性心肌梗塞并发室性心律失常是非常危重的急症之一，具有很高的短期内病死率，近年来这方面的研究进展甚快，细胞电生理检查已从通过微电极测定发展到用电钳和斑片钳作深入的研究，临床心脏电生理检查和心内外膜电位变化标测已推广应用于临床。阐明一些心律失常的发生机理和评价抗心律失常药物的作用，近年又用无创伤性方法记录室晚电位（碎裂电位）以预测严重心律失常。以电化学方法治疗心律也从电复律、人工心脏起搏发展到心腔内除颤和电消蚀直至现今的冷冻、激光和射频电消蚀等，用于消除折返通道治疗快速心律失常，外科手术也进入到治疗快速心律失常领域，打破了洋地黄统治近200年的局面。文章重点就室性心律失常的预防用药与电除颤、室性心律失常的治疗、溶栓疗法、导管射频消融术治疗心律失常及康复疗法等问题进行了详细的论述。

Emergency and rehabilitation of AMI complicated by

ventricular arrhythmis

YANG Guo-youFEI Wei-guo .

Liuan People's Hospital, Liuan 237007, China

AbstractThe diagnosis and treatment of AMI complicated by ventricular arrhythmis (VT)have been made a good prog-ress,In this report,the anthor elucidated the pathogeny of VT and evaluated the principle of drug action ,reviewed the surgical operation and electrochemotherapy in such aspects as electrial conversion,cardiac pacemaker,defibrillation of cardiac chamber,cryotherapy,laser therapy and radio frequency current therapyt.The importance of prevention,defibrillation,streptokinase therapy,radio－ frequency current therapy and rehabilitation medicine were emphysized.

Key wordsventricular arrhythmis;myocardial infarction;streptokinase therapy;radio－ frequency current therapy;rehabilitation medicine

心律失常研究方面进展很快,细胞电生理检查已从通过微电极测定发展到用电压钳和班片钳更深入的研究。临床心脏电生理检查和心内外膜电位变化标测已推广应用于一些心律失常的发生机理和评价抗心律失常药物的作用。近年又用无创性方法记录心室晚电位（碎裂电位）以预测严重室性心律失常。抗快速心律失常药物中推出一组以英卡胺、氟卡胺、普罗帕酮为代表的IC类药物，几乎所有各类抗心律失常药物都有新品种问世，认识到所有抗快速心律失常药物都有致心律失常作用。以电学方法治疗心律失常也从电复律、人工心脏起搏发展到心腔内除颤和电消蚀，既能治疗快速也可治疗缓慢的心律失常；近年又发展到冷冻、激光和射频电消蚀等，用于消除折返通道治疗快速心律失常。人工心脏起搏器发展迅速，从单腔起搏发展到双腔起搏，近年则又注意发展频率反应性起搏器，最近推出的是可以治疗缓慢心律失常、终止心动过速和心腔内颤三合一起搏器。外科手术也进入到治疗快速心律失常的领域。应用得最多的是切断房室旁路传导束治疗预激综合征引起的室上性快速心律失常。心力衰竭研究方面最有意义的临床进展是采用非强心甙类的强心药（拟交感胺和磷酸二脂酶抑制剂）和减轻心脏后前负荷的血管扩张剂来治疗，从而打破了洋地黄药物统治心力衰竭治疗领域近200年的局面。此外，用机械辅助循环法可以暂时地替代心脏维持循环，帮助心脏恢复功能。

1室性心律失常的预防用药与电除颤

1.1常规用药室性早搏及心动过速常可引起心室颤动。应常规用利多卡因预防原发性室颤问题。AMI发病后的头2～3天，除非有高度房室传导阻滞、严重心动过缓及严重肝功能障碍等禁忌症外，一律常规用药。用法：利多卡因50mg～100mg，静脉推注1~2次，间隔5～10min，然后以1mg～4mg/min静脉滴维持，并严密观察心律变化，对心率偏慢或仅P－R延长、肝病、轻度左心衰、休克、70岁以上老人及用β阻滞剂者可减少剂量。用药过程中若出现恶心、感觉异常、精神错乱、头晕等毒性反应，可暂时停药或减半剂量；若血压小于12.0kPa、心率小于50次/min、抽搐、呼吸抑制等，应停药。有人主张对利多卡因无效者用安搏律定20mg静脉推注，维持24～48h。静脉内应用注射法给药，严密监护。一旦发现警告性心律失常（室早5次/min以上，多源室早，RonT室早，室速），即应静脉注射利多卡因。

1.2电除颤有人主张无论有无心律失常均不用药。认为预防性用药不能达到降低室颤的目的，一旦发现室颤立即电除颤。但临床实践证明这不切实际。警告性心律失常并不是原发室颤的可靠预兆，发生在CCU室的室颤病人25％～75％无此心律，而这种心律失常常发生在非室颤者，且有一半以上不能被发现；不能保证及时发现室颤并除颤成功，而电击除颤本身使心脏停搏，影响冠脉灌注，使血液动力学恶化，超过300J的电量对心肌也有损伤，同时，AMI病人出现过室颤的病死率高于无室颤者。作者常规应用利多卡因预防治疗，无1例发生原发室颤，与BarnabyPF等报道的结果一致。

2室性心律失常的治疗

2.1室性早搏及短阵室性心动过速的治疗偶发室早可以观察。频发、多源、RonT室早及短阵室速应积极治疗，包括治疗心衰，持续缺血、低氧血症、酸碱失衡及纠正电解质紊乱、低血压等有关因素应用抗心律失常药物。一般首选利多卡因，无效时改普鲁卡因酰胺，普鲁卡因酰胺100mg稀释后静脉推注，至少推2min以上，每5min可重复，直至异位节律点被控制或已达1.0g总剂量，继以2mg～3mg/min维持静滴。推药勿太快，以防引起低血压和传导紊乱，应严密监测血压及心电图。若效果不好，可将利多卡因与普鲁卡烟酰胺合用，但要注意合用时应减少普鲁卡因酰胺剂量。在缺血情况下，可用心得安。在急性心肌损伤期，主动脉内气囊反搏有时对反复室速有效。

2.2加速性室性自身节律的治疗此类心律失常由心室起搏点自主性增高引起，一般发作短暂，多呈良性过程，极少进展为室颤，故一般不需作治疗。但在心脏储备处于临界状态时，心房心室收缩的不同步可引起血液动力学变化，偶可见血压和心输出量明显下降，此时可用阿托品提高窦率或抑制室性自身节律，惹心率大于50～70次/min，小剂量阿托品提高窦率有效，若大于70次/min，可用利多卡因或其他抗心律失常药物抑制心室兴奋性，而上述方法又不能终止心律失常，可用大于心室自身节律的速率进行心房起搏。此外，出现加速性室性自身节律时，还应排除洋地黄中毒的可能。

2.3阵发性室性心动过速的治疗持续室速，尤其是快速伴不规则宽大形QRS波者及室速始于RonT室早者易诱发室颤，应积极抢救。如意识丧失，可按室颤处理；如意识清楚，可按下述步骤抢救：立即静注利多卡因75mg～100mg，共1～2次，有效者再静滴维持48～72h；无效者可用普鲁卡因酰胺200mg～500mg稀释后静推，速度不超过50mg/min，注射中若室速停止，立即停注，继以静滴维持，肾功能不全者减量；如仍无效，试用心得安3mg静注速度不能超过1mg/min，以免引起低血压和心跳骤停，心要时2min后可重复1次，心衰、哮喘禁用；无效者，试用溴苄胺静脉注射，5mg/kg，注射时间8min以上，10～30min后可重复1次，以后每6h给药1次。用药中监测血压和心电图。胺碘酮5mg/kg，缓解静脉注射，常可奏效。异搏定，用法同前。药物无效或出现低血压、休克、心衰者，可行直流电转律（50J～100J）。转律后，抗心律失常药至少用48h；对上述所有药物无效者，亦可紧急心脏超速起搏，以抑制异位节律；对难治性持久性室速，上述处理无效者，国外有人行中分心室内膜心肌切开术获得成功，但手术较难，危险度很大，近年来，采用激光消蚀病灶治疗室速，获一定疗效。

2.4扭转型室速的治疗多由致Q－T延长的药物引起，应首先停用有关药物。可用异丙肾上腺素1mg加入500ml～1000ml液体中静滴治疗，但其增加耗氧量使心脏兴奋，对AMI不利，故有人用硫酸镁（25％，2g或10％，1g～2g）静脉注射，或25％硫酸镁、1g静注，继以1mg/min静滴维持24h。作用迅速、安全，效果满意。若无效果，采用心脏超搏治疗。

2.5心室颤动抢救包括疏通气道、人工呼吸包括口对口吹气及气管插管连接人工呼吸器，必要时用呼吸兴奋剂；人工循环：立即拳击胸前一次；以70～80次/min,有节奏不停地胸外按压，注意按压方向正确有效，以保证脑循环最低水平；快速直流电非同步除颤，5min内除颤成功率较高。

电能从200J开始，若无效，用400J重复电击，若再失败，静脉或心内注射药物，包括利多卡因120mg～200mg或溴苄胺250mg或普胺200mg～300mg，再电击。应注意的是，纤颤波粗大除颤效果好，对细小纤颤波者，先静脉或心内注射肾上腺素、异丙肾、阿托品各1ml或5％碳酸氢钠100ml使细颤变粗颤后再除颤，可提高除颤成功率。成功后用利多卡因维持1～2d，停药后再监测1～2d。

3溶栓疗法

治疗急性心肌梗塞，近年采用更为积极的措施，在梗塞发生后3h内用溶解血栓的药物如链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）或甲氧苯基化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物（APSAC）静脉滴注或通过心导直接注入冠状动脉，使之重行开放。如开放后再阻塞还可用轻皮腔内冠状动脉成形术使之再通。冠状动脉再通心肌得到现灌注之后可能发生严重室性心律失常或心肌损伤，认为与心肌氧自由基产生导致