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The inclusion of chronic obstructive pulmonary disease and its rehabilitation care
Wang Yuefen.
jiangsu Rong Jun Hospital, Wuxi 214035.
Abstract:The author has long been studying the inclusion of cOPD and rehabilitation development of COPD were dis cussed,meanwhile the author evaluated the effect of pressure supportive mask ventilation and abdominal respiration in im proving blood oxygen concentration.
Key wordsChronic obstructive pulmonarry disease rehabilitation care method
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由慢性支气管炎和肺气肿引起的以慢性进行性气流受限为特征的一组肺疾病.McNicholas等在调查中发现,COPD患者夜间症状加重,这与睡眠时低氧血症的出现或加重有关。自从Roughton和Forster将肺总的弥散保留力分解为肺泡毛细血管膜弥散保留力和肺泡毛细血管中红细胞内阻力以来，已近40年。近年来，由于仪器的改进以及计算机的应用，肺泡毛细胞血管弥散能力(DM)和肺毛细血管床容量(VC)的研究开始应用于临床。无论是临床诊治还是康复护理都有了长足的进步。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重危害人类健康的常见病、多发病。目前在治疗上还没有特效方法，我们在临床中采用综合医疗措施对患者进行康复治疗，首先使每一个康复护士对COPD的名词命名及其内涵概念明确的同时，加强护理指导，注重康复护理方法的研究，取得较好疗效。
1COPD的内涵界定
慢性阻塞性肺疾病(COPD)这一名词用于临床已近40年，其命名及其内涵曾出现过一些演变和分歧。1963年William首次提出COPD这一概念，将以持续性呼吸困难为主要症状，临床上和肺功能测定中表现出持续性气道阻塞的一组慢性肺部疾病称为慢性阻塞性肺疾病。1964年Fletcher(英)和Burrows(美)合作对于在英国诊断为肺气肿的患者(各50例)进行对比研究，结果显示两组病例在临床、胸部X线和肺功能方面差异无显著性，其共同的改变是广泛的慢性非特异性气道阻塞，他们还认为此类疾病应诊断为COPD。Burrows进而提出可将这些患者分为A型(肺气肿型)、B型(支气管炎型)和X型(中间型)。1965年美国胸部疾病学会(ATS)鉴于支气管哮喘、慢性支气管炎和肺气肿患者在发生慢性气道阻塞后鉴别诊断十分困难，提出将这三种疾病统称为COPD，此后这一病名在世界各地得到广泛应用。近年来随着医学进步和发展，人们对COPD的概念及其所包含的病种又提出了异议。其中最有代表的是Burrows等提出COPD只应包括那些已发生不可逆性气道阻塞的肺部疾病。1987年病因胸部疾病学会提出慢性气道阻塞(CAO)的概念，认为包括COPD和支气管哮喘。而COPD只包括肺气肿、末气管道疾病和慢性支气管炎，不包括支气管哮喘。COPD的特点是气道阻塞呈持续性。1988年日本潼岛提出COPD是指肺气肿和慢性阻塞性支气管疾病。Fishman和Snider也认为COPD只包括慢性支气管炎和肺气肿的并存型和混合型，不包括单纯支气管哮喘。此后我国学者大都接受这一观点，COPD广泛地应用于教科书、医学期刊及医疗实践中。
去年美国胸科学会重新制定了COPD的诊断治疗标准。在这标准中对于COPD的概念和内涵又做了进一步修改和界定，认为COPD是一种以慢性气道阻塞为特征的疾病。主要是由于慢性支气管炎或肺气肿引起的。其气道阻塞通常呈进行性发展，可伴气道高反应性，其中部分可逆。其具体内涵应包括以下几种情况：具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎；具有不可逆性道阻塞的肺气肿；具有不可逆性气道阻塞的慢支合并肺气肿；气道阻塞为不可逆性的支气管哮喘；包括支气管哮喘合并慢支、支气管哮喘合并肺气肿、支气管哮喘合并慢支、肺气肿。概括起来说，现在的COPD的概念强调两点：1是强调一定要有气道阻塞，2是强调这种气道阻塞是不可逆的。这样清楚地有别于过去的COPD的概念和内涵。据此无气道阻塞的慢支和肺气肿不属于COPD，而将具有不可逆性气道阻塞的支气管哮喘列为COPD。目前国内对于COPD的概念和内内涵仍存在一些不当、模糊之处，常常笼统地不加区别地将慢性支气管炎(不管其气道阻塞是否可逆)一律排斥在COPD之外，显然不够科学和准确。严格地说COPD并不是一种疾病诊断，只是代表几种疾病在其发展过程中出现一些共同的病理特征(气道阻塞)和病理生理改变(慢性气流受限)。因此只有经过肺功能测定确定患者有气流爱限而且是不可逆的，才能认为是COPD。因此建议如果今后仍沿用COPD这一术语，应对其概念的内涵加以准确的界定。
2COPD的康复护理(Rehabilitation care)方法与讨论
2.1面罩压力支持通气对提高COPD夜间低氧血症的方法与效果每例患者每晚分别采用末吸氧、鼻导管吸氧、BiPaP压力支持通气自身测试，氧浓度均采用2L·min。BiPAP机加用单项活瓣、选择自主呼吸模式(S模式)、呼气相压力(EPAP)为2～4kPa，吸气相压力(IPAP)开始以0.392kPa,间距递增到患者感到舒适，压力在0.981～1.961kPa。用508型多功能监护仪7h连续监测SaO2、心率、呼吸频率等，监测前后测定血气分析。
COPD夜呼吸中枢驱动能力和感受能力低下，对低氧和高碳酸血症反应下降，呼吸作功减退、氧输送和氧利用障碍、引起严重的夜间低氧血症。BiPAP采用双相正压通气，有效减少患者呼吸作功，消除呼吸暂停、低通气症状，对改善呼吸功能、纠正低氧血症有良好作用。
COPD夜间低氧血症。主要因素是气道阻塞肺泡低通气所致血管收缩。EPAP可使气道轻度扩张、阻力逐渐衰减，对肺泡压的影响较小，BiPAP时气道被动扩张、增加功能残气量、改善肺的顺应性、使吸入气体在体内均匀分布、低通气区域肺泡缺氧减轻，有利于气体交换，缓解血管痉挛。改善心肌缺血、缺氧、能量代谢。
2.2经气管导管氧疗对COPD的治疗此方法的原理直接将1～2mm内径的导管插入隆突上2cm的气管。经气管导管氧疗可直接将氧输送到气管，提高氧疗的效果，减少家庭氧疗的费用。有两种方法经皮导管法和皮下埋置导管法。经皮导管法是在局部麻醉下在第2、3气管软骨环水平经皮穿刺导引插入气管。皮下埋置导管法是在局部麻醉或全麻下行外科手术植入。于胸上切迹作一横切口，导管插入气管，并缝于气管壁的外层，远端通过从胸骨延伸到上腹部的皮下隧道引出。指征：应用标准氧疗手段不能达到充分氧合的需要；不能很好地顺从其它氧疗手段；出现使用鼻导管的并发症；由于美观的原因患者喜欢使用；需要更大范围地增加活动性。
优点：效益高、美观、舒适、可增加患者的活动范围以及氧疗顺从性。与常规经鼻腔途经给氧相比，无论在休息状态还是活动期间，氧需要量大约减少1/2～3/4。一些患者氧流量降到0.25L/min，仍可达到充足的氧合。供氧不随呼吸方式而改变。减少了氧气在上气道解剖死腔的浪费，避免了氧气从鼻腔和口腔中的丢失。
2.3腹式呼吸训练治疗COPD腹式呼吸训练治疗的概念(或呼吸治疗、呼吸再教育)早在1938年由Soley和Shock提出，是目前普遍接受有效治疗的措施。该措施在缓解患者症状、减少呼吸训练治疗成功缓解症状的机理在于降低呼吸频率。而仅给予一般性神经官能症的治疗药物例如谷维素、溴剂、镇静剂常常不能缓解病情。诊断明确后，对患者进行了治疗。首先向患者解释症状与过度通气之间的联系，症状是由过度通气所引起的，以此来说服患者高通气综合征的论断和该疾病的性质，解除患者精神负担，消除恐惧心理；其次让患者学习正确的呼吸方法，即腹式呼吸、缓慢呼吸，通过减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向性；
腹式呼吸：要求COPD患者改变以胸式呼吸为主的模式，以腹式呼吸为主。先在平静时练习，全身放松，呼吸缓而长，尽量呼气，呼尽残气，必要时两手放于上腹部加压，吸进鼻尽量吸气，熟练掌握后，在活动时也采用腹式呼吸，养成腹式呼吸习惯。患者接受20次腹式呼吸训练，每次1h，2～3个月为1疗程。
2.4缩唇式呼吸训练长期实施此法可以改善肺心病患者的呼吸功能，有助于体内二氧化碳排出。具体方法为：吸气时令气体从鼻孔进入，呼气时缩拢口唇呈哨样，让气体均匀地自双唇之间逸出，吸气与呼气的时间比为1:2，指导病人每天练习3～4次，每次10min。
2.5排痰影响老年人肺心病患者排痰不畅的原因：年老体弱，营养不良，呼吸肌疲劳，使有效的排痰能力降低；由于长期缺氧，胃功能减弱，进食进水量少，呼吸频速导致失水增多，使痰液粘稠不易咳出。因此，指导患者掌握主动有效的排痰方法尤为重要。
促进排痰的方法：嘱患者坐位，深吸气后憋住，然后突然用力咳嗽借助胸肌腹肌同时收缩，使胸腔压力增高，产后瞬间爆破力将声门打开使肺脏深部的痰液咳出；鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合超声雾化吸入化痰药物。吸痰及人工气道的建立：经鼻或口气管插管，一旦气管管理出现问题，可以出现新的通气不足或气道堵塞，必须及时清除气道分泌物，合理吸痰。吸痰管长度以40～50cm为宜，动作要轻、稳、准、快，避免损伤粘膜，防止负压过大而出现肺胞萎缩，吸痰时间以15s为宜，导管插入<
