提要：文章较为详细的阐述长期氧疗康复护理指征、康复护理方法、康复护理的基本要求。并就长期氧疗(LTOT)康复护理的内涵、康复护理的作用机理与优势、康复护士对机械呼吸的工作原理与类型的了解与选择意义进行了深入的讨论。

Rehabilitation care of long term oxygen therapy(LTOT)in patients with COPD

Yang Xingyi.

jian su Rong Jun Hospital， Wu Xi 214035

Abstract: In this report,the author elucidated rehabilitation nursing in such aspects of longterm oxygen therapy as indication,method ,basic demand meamwhile this article discussed the inclusion and mechanism of rehabilitation care in LTOT.

Key wordsChronic obstructive pulmonary disease Long term oxygen therapy Rehabilitation care

吸氧是治疗各种肺部疾患合并低氧血症的基本手段。美国和英国的“长期氧疗(LTOT)研究组”经过3a的实验观察表明，长期小剂量的家庭氧疗能显著提高病人的存活率，对于重症慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者可以减少住院天数和次数，并能提高运动耐受性。由于新氧疗技术的产生和氧疗方法的不断改进，不仅提高了氧疗效果，也给患者的使用带来了极大的方便，使LTOT的应用更加广泛，所以深入研究适应这一疾病的氧疗技术的产生和氧疗方法的不断改进的革命性局面，有其十分重要的意义和迫切性。

1COPD患者实施LTOT的康复护理

1.1运动性低氧血症运动可使低氧血症加重，缺氧反过来又限制活动。由于可携氧装置的发展和应用，为运动性低氧血症的治疗提供了条件，使这类患者亦成为LTOT的对象。一系列的研究结果表明，氧疗可以提高COPD患者的运动耐受性。目前认为仅在运动时出现低氧血症，而在休息状态时消失的患者，进行性运动试验如6min行走距离(6MD)测验结果发现吸氧比呼吸空气为好，则只在运动时给予氧疗即可。

1.2慢性呼吸衰竭稳定期经过戒烟、胸部物理疗法和药物治疗后稳定状态的COPD患者，休息状态下存在动脉低氧血症，即呼吸室内空气时，其动脉血氧分压(PaO₂)＜7.3kPa或血氧饱和度(SaO₂)＜88％。这是LTOT最主要的适应症。

伴有继发性红细胞增多症(红细胞压积＞55％)；肺心病的临床表现；肺动脉高压的患者也应进行LTOT。

1.3睡眠性低氧血症清醒时已有低氧血症的患者睡眠时可加重，主要发生于睡眠的快速眼动相，可伴有肺动脉压力的升高、心律失常、精神改变和睡眠异常。许多COPD患者日间PaO₂＞8.0kPa,而夜间睡眠时则可出现严重的低氧血症，特别是伴有阻塞性睡眠呼吸暂停者，缺氧表现则更加明显。特别是日间PaO₂8.0～8.7kPa的患者，正位于氧合血红蛋白解离曲线的陡直部分，此部分患者夜缺亦可导致肺动脉高压和肺心病发生，其预后比不伴有夜间缺氧的COPD患者差。因此，监测夜间SaO₂的变化具有重要意义。夜间SaO₂＜70％～75％是LTOT的适应证。

2康复护理

2.1给氧方法的选择

2.1.1经气管导管法此方法的原理直接将1～2mm内径的导管插入隆突上2cm的气管。经气管导管氧疗可直接将输送到气管，提高氧疗的效果，并减少家庭氧疗的费用。通常有两种方法：经皮导管法和皮下埋置导管法。经皮导管法是在局部麻醉下在第2、3气管软骨环水平经皮穿刺导引插入气管。皮下埋置导管法是在局部麻醉但更多是在全麻下行外科手术植入。于胸上切迹做一横切口，导管插入气管，并缝于气管壁的外层，远端通过从胸骨延伸到上腹部的皮下隧道引出。指征：应用标准氧疗手段不能达到充分氧合的需要；不能很好地顺从其它氧疗手段；出现使用鼻导管的并发症；由于美观的原因患者喜欢使用；需要更大范围地增加活动性。优点：效益高、美观、舒适、可增加患者的活动范围以及氧疗顺从性增加等。与常规经鼻腔途经给氧相比，无论在休息状态还是活动期间，氧需要量大约减少1/2～3/4。一些患者氧流量降到0.25L/min，仍可达到充足的氧合。供氧下随呼吸方式而改变。减少了氧气城上气道解剖死腔的浪费，并且避免了氧气从鼻腔和口腔中的丢失。

2.1.2可调氧浓度面罩法优点：可保持一定的FiO₂；FiO₂不受潮气容积和呼吸频率的影响。缺点：面罩的死腔会影响CO₂的排出，增加PaCO₂；所需氧流量较高(一般≥4L/min)，氧消耗量大；患者感觉不舒适，进食、谈话不便。故患者不愿意接受，在家庭氧疗中很少使用。

2.1.3按需脉冲阀法脉冲给氧是按需给氧的一种方法。其特点是仅在吸气相开始时输送氧气，可通过鼻导管由自主呼吸触发。阀门由吸气早期的负压开启。可节约氧用量约50％～60％，对一些需户外活动吸氧患者是极为有利的。脉冲给氧时，氧气不经湿化，但进入气道的气体是经鼻腔的的相对较高湿度的周围空气，从而解决了气道的干燥问题。脉冲给氧在患者呼气时不给氧，不会妨碍呼气，患者自觉舒适。总之，脉冲给氧具有高效、节省大量氧气、无需湿化以及舒适等优点。节氧装置(oxygen saving devives,oxygen economizing devices)是一组更符合呼吸生理要求，并能减少氧需要量和提高氧疗效益的装置。目前主要有3种，如上述的经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀。贮氧导管简便、实用、价廉、应用范围广，更适合于我国国情。

2.1.4鼻导管或鼻塞法鼻导管和鼻塞都属于可变性装置，吸入气氧浓度(FiO₂)随患者呼吸浓度而异，在呼气时氧气被浪费30％～70％。但其优点主要有：价格低廉；患者易于接受；不影响吸痰、进食和谈话。但无论应用鼻导管还是鼻塞，氧流量高时，因鼻粘膜干燥常有不适感和局部刺激反应，有时可致鼻出血，用口呼吸时(活动、讲话和睡眠等)其氧疗效益减低。

2.1.5贮氧导管法此装置是导管和贮氧容器的结合物，可提高经鼻腔给氧的效益。贮氧容器容积为20ml，是一个潜在的空腔，与鼻导管连接，在呼气时空腔张开充满纯氧，贮氧容器内的氧在吸气的极早期被吸入，氧用量可减少30％～50％。此容器可按放在鼻下方或置于喉平面的环状装饰物内以及下垂安置于前胸壁。在应用便携式氧源运动时，使用此装置可延长作用时间。

2.1.6传感器呼吸疗法肺泡通气的动力是气道两端即肺泡与大气压之压力差。气体运动总是从压力高向压力低处弥散，吸气时呼吸肌收缩，胸腔容积增大，肺内压增高，气体排出体外。吸气时呼吸肌舒张，胸廓借重力和弹性回缩，胸腔容积缩小，肺内压增加，气体排出体外。

临床上使用的呼吸器种类大致可分为压力转换、容量转换、时间转换、流量转换和混合转换类型。使用时将呼吸器扣在患者胸部，将呼吸传感器放在患者鼻下。传感器能精确感受到吸气和呼气之间的温度差，呼吸器则根据传感器的反应来工作。当气泵把装置内部的空气抽出，患者胸廓因呼吸器的负压作用而被动扩张，开始按患者固有节律进行人工呼吸。

2.2氧流量和每日氧疗时间选择应根据患者具体情况来确定氧流量和给氧时间。对于COPD患者特别是伴有慢性CO₂潴留的患者，应低流量持续给氧，一般1～3L/min，以避免CO₂潴留的加重和对呼吸的抑制。选择最适当的氧流量使休息状态下PaO₂提高至8.7～10.7kPa。运动性或睡眠性低氧血症的患者，流量选择试验应根据临床征象和对用氧的反应定期做出估计，通常较平时可再增加1L/min。每日需要氧疗至少12或15h，如果氧疗每日18h以上。预期可取得更好的临床效果。

2.3定期家庭访视指导应指导氧疗患者正确使用氧氧疗装置，说明长期氧疗的重要性以提高用氧的顺从性。指导氧疗装置的消毒。注意患者病情变化，根据医疗条件嘱患者每月或3个月到门诊随诊1次，观察症状、体征、血红蛋白含量、红细胞计数、红细胞压积以及肺功能检查和血气分析等。在国外发达国家，通常开具氧疗处方，处方内容包括氧流量或吸氧浓度、用氧频率、每日吸氧时间、吸氧期间、疾病诊断等。

3康复护理的基本要求

观察患者自主呼吸与呼吸器是否协调、同步。呼吸器与患者人工气道连接口是否紧密、合适，防止脱落而影响通气。

根据病情及时调整呼吸器各种参数、频率、潮气量、呼吸时间比和加压的压力，并做好记录。

保持呼吸道通畅，充分湿化与吸痰。理想的湿化应达到分泌物稀薄，没有结痂或粘液块吐出，每日湿化液总量为250～500ml，湿化液温度为35～37℃。吸痰管以10～12号为宜，导管前端开一侧孔可减少气道粘膜损伤。定时吸痰，防止因小支气管阻塞而诱发感染。

根据病情监测血气分析，以调节通气量和吸氧浓度。严格执行无菌操作，防止呼吸道感染。

4讨论

4.1LTOT康复护理的作用机理与优势能够提高慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的生存率：LTOT能延长COPD患者的生存期，降低病死率。文献资料中有两篇最为经典的研究报告。1980年北美夜间氧疗试验小组(NOTT)报告了6个中心203例COPD低氧血症患者进行LTOT的结果，平均随访时间19.3个月。结果发现夜间氧疗组(<