一般认为，感染性心内膜炎多由细菌引起，由真菌感染只在少数，且多以念珠菌为主，但近年来随着医疗技术的迅猛发展，真菌性心内膜炎出现持续 增长^［1］，我院近一年内发现3例由丝状真菌感染的心内膜炎，现报告如下。

病例1：患者，女，33岁。1997年1月因严重风湿性心脏病(风心病)在我院实施主动脉瓣、二尖瓣置换术(BVR)，术后15天痊愈出院。1997年10月，因持续发热1月余，外院抗生素治疗无效再次入我院。查体：T 37.7℃，WBC 6.8×10⁹/L，Hb 116 g/L，超声示主动脉瓣上赘生物。再次实施BVR术，术中见主动脉瓣及二尖瓣上均有赘生物附着。术后赘生物培养检出茄病镰刀菌，但手术前后两次血培养均未检出此菌。

病例2：患者，男，40岁。1997年10月因风心病在我院施BVR术后持续发热，T38.2℃～39.8℃，WBC(7.8～16.0)×10⁹/L，Hb 85～117 g/L，血培养检出草绿色链球菌。12月，超声示主动脉瓣上有赘生物、二尖瓣周漏，再次施BVR术，术中切除的赘生物培养出烟曲霉菌，但术后血培养阴性。

病例3：患者，女，42岁。1998年1月由于严重风心病在外院施BVR术，术后20天痊愈出院。1998年3月，因胸痛、心慌10余天住进我院急诊室。查体：T 38.6℃，Hb 74 g/L，WBC 16.7×10⁹/L，超声示二尖瓣人工瓣膜处流速偏快，未见其他异常。皮肤有散在出血点，双视网膜病变，3天后患者突然双目失明。4天后，应患者要求出院。血培养3次，1次检出黄曲霉菌。

1.菌株培养：血培养采用BACT/ALERT全自动血培养系统，每次抽血两瓶，每瓶注血8 ml，监测4周。如有阳性报警，则抽血镜检并种于沙氏培养基。赘生物培养分两步，先切取1块赘生物以无菌蒸馏水研磨成浆注入血培养瓶，剩余赘生物切成小块接种于沙氏培养基，37℃培养。

2.菌株鉴定：病例1：赘生物培养两天后，可见直径1 cm大小菌落，中央呈紫色、边缘呈白色、表面绒毛状，镜检可见镰刀形大分生孢子，菌丝有多个分隔。

病例2：赘生物培养开始菌落为白色，3天后中心部变为烟绿色，但仍有白色边缘，1周后，整个菌落呈烟绿色、粉末状。镜检可见短柱状分生孢子头，分生孢子梗壁光滑，顶囊为烧瓶状，瓶梗单层排列呈栅栏状，分生孢子为球形。

病例3：血标本种于沙氏培养基上，菌落生长迅速，开始边缘为白色，中央呈黄色。1周后，整个菌落呈黄色、表面粉末状，且有放射状沟纹。镜检见柱形分生孢子头，分生孢子梗壁粗糙，顶囊为球形，双层瓶梗，布满顶囊表面。

以上3株丝状真菌由解放军总院感染管理研究科协助鉴定为茄病镰刀菌、烟曲霉菌、黄曲霉菌。

讨论

1.根据病历记录，这3例患者除具有心内膜炎的典型症状如大血栓、皮下淤斑外，还有其他一些特点：血色素低；虽有发热，但体温均不太高，且有波动；眼病变明显。

2.虽然上述病例有一些共同临床特征，但还不足以证实为真菌性心内膜炎，还需做血培养和组织病理检查。病例1、2均得到病理证实。血培养中仅病例3为阳性，且6瓶血中仅1瓶阳性，阳性率低，所以即使血真菌培养阴性也不能排除真菌性心内膜炎的可能性。

3.病例3虽血培养阳性，但超声未见瓣膜上有赘生物，考虑炎症部位在心腔壁上，而不是在瓣膜上，此时超声常为阴性^［1］。而患者双目失明考虑为赘生物脱落为栓子，随血流到达眼部所致。

4.丝状真菌性心内膜炎大多病情危重，我们限于条件限制未做药敏试验，但一般由曲霉菌感染引起的深部真菌病常采用两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗^［2］，并尽快进行外科手术治疗。

志谢解放军总院感染管理研究科

参考文献

1Kaye D. Infective Endocarditis. 2nd ed. New York: Raven Press, 1992.299-299,85-86.

2汪复，主编.抗菌药物临床应用新编.上海：上海医科大学出版社，1994.115-120.

(收稿：1998-05-20修回：1998-09-11)