关键词： 金黄色葡萄球菌；耐药性；微生物；交叉感染

【摘要】目的调查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在重症监护病房(ICU)的流行情况。方法将临床分离28株MRSA包埋于琼脂块中，原位溶解细菌，SmaⅠ消化染色体DNA，经脉冲场凝胶电泳(PFGE)分离，比较染色体限制性内切酶图谱，确定菌株的亲缘关系。结果28株MRSA的PFGE图谱有K、M、L、N4型，以K型为主(18株)。ICU本次流行期间的MRSA分离株均为K1亚型(14株)，与前次流行株A1亚型完全不同。采集20位ICU医护人员鼻拭子，分离到2株MRSA，阳性率10％，其PFGE图谱与流行株一致。结论MRSA在ICU流行情况十分严重，及时采取有效措施控制这种流行及播散是至关重要的。

Tracing the outbreak of methecilin resistant Staphylococcus aureus in intensive care unitsCheng Yulin ,Ren Bing, Chen Minjun. Department of Clinical Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730

【Abstract】ObjectiveTo investigate the outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA) in intensive care units.MethodsPulsed field gel electrophoresis(PFGE) was used to type the DNA of MRSA. Cells were suspended in agarose and digested in situ. The intact genomic DNA was cleaved with SmaI and electrophoresised in pulsed field.ResultsFour different PFGE patterns (K-N) were found among 28 MRSA strains, most of MRSA were PFGE type K (18 strains). 14 MRSA strains with PFGE type K1 isolated during the outbreak were different from the Previous outbreak strain (PFGE type A1). Nasal carriage was detected in 2 of 20(10%) health care workers in ICU, and the 2 MRSA strains had the same PFGE patterns with the outbreak strain.ConclusionEfficient infection control measures should be carried out to control MRSA outbreak and spread.

【Key words】Staphylococcus aureusDrug resistance, microbalCross infection

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是引起医院内感染的重要病原菌。重症监护病房(ICU)的患者由于接受大量侵入性操作，长时间住院和频繁广谱抗生素的应用，使得MRSA的感染情况更为严重^［1］。我院ICU于1995年底～1996年初曾发生MRSA流行，11位患者感染同一克隆株。此后的几个月内情况好转，MRSA的分离率逐渐下降，7月份为零。但8月份以后，分离率又迅速上升，10月份达14％。为了追查此次流行的原因，MRSA的播散及与前次流行株的关系，我们从ICU和其他病房收集了28株MRSA，利用脉冲场凝胶电泳分析它们基因间的相关性。

材料与方法

一、材料

1.菌株来源:1996年3月～10月间的28株MRSA，其中26株来自18例住院患者临床标本，2株来自ICU医护人员鼻拭子。同一患者连续两次的标本采集时间至少相隔1周以上。ICU分离到20株，呼吸监护病房2株，消化内科病房、呼吸内科病房、脑外科病房、基础外科病房、门诊和外宾病房各1株。葡萄球菌凝固酶和葡萄球菌A蛋白凝集试剂盒为法国梅里埃公司产品。

2.试剂与仪器：lysostaphin和蛋白激酶K，1%PFGE专用琼脂均为Sigma公司产品；限制性内切酶SmaⅠ为Promega公司产品；CHEF XA Mapper脉冲电泳仪为Biorad公司产品。

二、方法

1.抗生素敏感性试验：琼脂稀释法测定MRSA对苯唑西林、氧氟沙星、红霉素、庆大霉素、壁霉素、利福平、万古霉素和磷霉素的最小抑菌浓度。用含NaCl4 μg/ml和苯唑西林6 μg/ml的Meuller-Hinton琼脂碟筛选耐甲氧西林株。

2.脉冲场凝胶电泳：（1）菌株包埋于1％低熔点琼脂中，lysostaphin和蛋白激酶K原位消化后，经限制性内切酶SmaI酶切，于脉冲场电泳仪中电泳。电泳条件：1％的PFGE专用琼脂制成凝胶板，0.5BE电泳缓冲液，电场强度6V/cm，温度12℃，角度120°，脉冲时间55秒，电泳20小时^［2，3］。(2)PFGE图谱的分型标准：酶切图谱差异3个条带以上者为不同的类型，3条以下者为同一型中不同亚型。流行株的图谱定为K型，其余依次按照菌株分离时间命名为L型、N型。同一型的各亚型间认为在基因上有相关性，而不同型的菌株认为在流行病学上无相关性^［4］。

结果

1.28株MRSA的抗生素敏感性谱相似，对苯唑西林、氧氟沙星、红霉素和庆大霉素高度耐药，最小抑菌浓度分别是12 856 μg/ml、324 μg/ml、≥128 μg/ml和≥256 μg/ml;对壁霉素、利福平和万古霉素敏感，最小抑菌浓度分别为0.5 μg/ml、≤0.032 μg/ml和0.5 μg/ml。

2.28株MRSA的PFGE图谱有K、M、L和N4型（图1），K型为主（18株），其中K1亚型14株，K2亚型4株，M型5株，L型4株，N型1株。1996年3月

1～7：分别为来自患者分离菌株5976、2119、4060、2353、7791、2671、6867；8和9为来自医护人员鼻拭子D1和D2。K1，K2，L，MN示MRSA株的PFGE类型。图右侧是以λladder为marker的分子量大小

图17株MRSA的PFGE图谱

1：1996年8～10月流行株K1亚型；2：1995年底～1996年初流行株A1亚型

图2两次流行株PFGE图谱的比较

～8月，ICU的MRSA主要是K2型（3株）和M型（4株），而其他病房的MRSA为L和N型，说明与流行菌株无关。8月份以后，在流行期间分离的14株MRSA均是K1型，主要发生在ICU，占80％（11/14）。呼吸科病房和呼吸监护病房也分别有1株（菌株7216）和2株（菌株7444和703），而且这3株耐药菌也是患者在ICU住院期间感染并携带出来的。

3.MRSA可以引起住院患者的长期感染，不易消除。菌株2310和3188来源于同一克隆株,在同一患者体内存在长达1个月以上。另外，菌株7461、7640和b2407分别来自同一患者的痰标本和血标本，结果是同一克隆株。

4.将1995年底～1996年初ICU流行株的PFGE图谱A1亚型株与1996年8月～10月的流行株K1亚型比较(图2)，两者完全不同，即在流行病学上无关。因此本次流行的原因是出现了新的克隆株，而不是前次流行株在数目上的增加。但前者的图谱与本研究中的L型株完全一致。

5.我们于1996年11月中旬对ICU全部医护人员（20位）进行调查，采集他们的鼻拭子进行培养，有两位分离到MRSA，阳性率10％。这两株MRSA（D1和D2）的PFGE谱与流行株一致。

讨论

ICU是院内MRSA的主要聚集地，容易引起流行并播散到其他病房。在脑外科病房、消化内科病房和外宾病房发现的PFGE L型株很可能是前次ICU的流行株播散产生的。并且本次携带PFGE K1亚型株的ICU患者被转移到呼吸和呼吸监护病房，它们又可以成为感染源感染其他患者。医院内MRSA的传播途径主要是通过医护人员的手从一个患者带给另一个患者，因此医护人员应严格洗手，或每接触一位患者带一副手套^［5］。Mulligan等人还认为在尽可能的情况下，MRSA感染的患者应由指定的医护人员专门负责，使用其专有的医疗器械，如血压计、止血带等，否则这些器械在给其他患者使用前应进行严格消毒。携带多重耐药MRSA的医护人员对患者也是一种威胁，MRSA可在健康人的鼻前庭存在，且不易清除^［6］。有学者提倡使用Mupirocin治疗健康携带者和MRSA感染的患者，但只适用于流行期间，因为长期连续使用或间断反复使用可以产生耐药性^［7］。

本研究为北京协和医院青年基金资助项目

参考文献

1Wenzel RP, Nettleman MD, Jones RN, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: implications for the 1990s and effective control measures. Am J Med, 1991, 16：91(3B):221S-227S.

2Sanches IS, Sousa MA, Sousa L, et al. Multidrug-resistance iberian epidemic clone of methicillin-resistant Staphylococcus aureus endemic in a hospital in northern Portugal. Microbial Drug Resistance, 1996, 1:299-306.

3Teixeira LA, Resende CA, Ormonde LR, et al. Geographic spread of epidemic multiresistant Staphylococcus aureus clone in Brazil. J Clin Microbiol, 1995, 33:2400-2404.

4Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: cri