关键词： 输血；移植物抗宿主病；骨髓移植

中图分类号R457.1R392.4

1病例简介

患者,女性，37岁，1994年8月临床诊断为急性淋巴细胞白血病L ₂型。经柔红霉素、长春新碱 、左旋门冬酰胺酶、强的松（DOLP）方案两疗程达完全缓解。因脑脊液发现幼淋细胞而予 每 周2次鞘内注射氨甲蝶呤共12次。之后DOLP+VM26（威猛）3个疗程强化治疗。1995年10月2 2日行自体骨髓移植(ABMT)。预处理方案为环磷酰胺120mg/kg；全身放疗10.0Gy，剂量率6.2 5cGy/min。骨髓有核细胞计数为2.02×10⁸/kg。所采骨髓经42.5℃水浴加普鲁卡因净化9 0m in后于当天回输。第7天后WBC降至0，并持续6d。第14天WBC 0.05×10⁹/L，Hb 60g/L,蛋 白偏低， 输注未经照射的新鲜全血400ml。第15天WBC上升至0.20×10⁹/L，外周血出现红细胞碎片 ，血 红蛋白下降，第25天降至30g/L，热溶血试验（+），尿Rous试验细胞内（+），Coombs试验( － ),考虑合并溶血，遂加用强的松30mg/d治疗3d后溶血好转，停用激素。第42天始腹部、 面 部、腰部及双下肢内外侧相继出现出血性皮疹、皮下出血、压之褪色，皮疹最多时扩大至体 表面积的9%～10%。同时全血细胞减少,Hb 47g/L, WBC 1.75×10⁹/L, Plt 20.0×10⁹/L 。第45 天皮肤活检：表皮完整，表皮内少数细胞空泡变性及嗜酸性变，表皮层血管轻度充血，少量 淋巴细胞浸润。未做HLA定型。未出现肠道及肝脏病变,肝酶活性正常。诊断为急性I度输血 相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD）。予强的松30mg/d治疗后皮疹消失。第85天Hb105g/L,W BC 2.9×10⁹/L，Plt 70×10⁹/L出院。随访2年未再出现任何GVHD症状。

2讨论

TA-GVHD的发病机理与异基因骨髓移植（Allo-BMT）后的GVHD一样 ，是由于受体预处理后免 疫系统处于严重抑制状态，缺乏识别、排斥异体抗原的能力，输注富含血细胞成分的血液后 ，供体T淋巴细胞在受体内存活、增殖，排斥受体组织引起。GVHD有移植物抗白血病（GVL） 作用。TA-GVHD诊断标准为：①输血史，一般在输血后10～14d，最短为输血后2d，最长 为 30d。②主要表现有高热、皮疹、肝酶活性增加、黄疸、全血细胞减少、骨髓造血细胞减 少。③皮肤活检：可见血管周围淋巴细胞浸润，上皮细胞退变、坏死、角化不良或过度， 基底层细胞空泡变性。④如有条件测得受体循环淋巴细胞为供体HLA类型或受供体核型，可 确诊。输入异基因存活的T淋巴细胞数量与TA-GVHD发病及严重程度密切相关。Leitmen等 认 为一次输入10⁶个具免疫活性的T淋巴细胞既可发生GVHD。死亡者大多输入正常供者淋巴细 胞 数＞10⁷/kg体重^［1］。目前国内临床上常用的全血、红细胞悬液、浓缩血小板、 新鲜血浆等 其含淋巴细胞的量都＞2×10⁹/L^［2］。文献报告引起TA-GVHD的最常见血液成分为 全血，其次 为白细胞、血小板、红细胞。国外文献报告的病例有明显增多趋势，国内报告数少，估计有 漏诊可能。TA-GVHD预后不良，疗效差，死亡率高达94%^［3］。应特别强调预防。 血制品经⁶⁰ Co或¹³⁷Cs照射是一种可靠有效的预防方法。紫外线辐照血制品和应用白细胞滤器作 为TA-GV HD潜在预防方法正在研究^［4,5］，并已有成功报道^［6］。本例在骨髓严重抑 制期输注新鲜全血 400ml诱发GVHD，经肾上腺皮质激素控制，随访两年无慢性GVHD症状,可能与输入淋巴细胞数 ＜10⁷/kg有关，另外出现症状后考虑到TA-GVHD可能，诊断、治疗及时也是救治成功原因之一。GVL作用尚待观察。

参考文献

1，Holland PV.Prevent of transfusion-associated graft-versus-host disease.Arch Paath Lab Med,1989,113(3):285

2，陈思哲.警惕输血相关性移植物抗宿主病.中华内科杂志,1997,36(5):291

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4，Grass JA,Wafa T,Reames A,et al.Prevention of transfusion-asso-ciated graft-versus-host disease by photochemical treatment.Blood,1999,93(9):3140

5，Orlin JB,Ellis MH.Transfusion-associated graft-versus-host.Curr Opin Hematol,1997,4(6):442

6，刘兴强,王小渝,徐安秀.白细胞滤器在自体骨髓移植术虽的应用5例.中国输血杂志,1997,10(1):26

1999-07-19收稿

2000-06-10修回