关键词： 尿毒症；透析；输血；

中图分类号R457.1^＋ R696

1996年1月～1998年12月，本科住院的尿毒症透析期病人进行了168次以洗涤红细胞为主的输血，临床效果较好，现将有关输血情况报告如下。

1临床资料

输血的尿毒症病人共33名，其中男20例，女13例，年龄15～69岁。原发疾病分别为：慢性肾小球肾炎22例(66.67%)、原发性高血压3例(9.09%)、慢性肾盂肾炎和痛风性肾病各2例、糖尿病肾病、肾小管性酸中毒、紫癜性肾炎、多囊肾各1例。入院时血肌酐为：618～707.19mmol／L3例(9.09%)、707.2～883.99mmol／L4例(12.12％）、884～2652mmol／L26例（78.78％）。输血前Hb最高者90g／L，最低者31g／L，平均为61.10g／L，均有不同程度的缺氧症状，贫血与肾功能减退的程度多呈正相关。33例中血压增高29例(87.88%)，心界长大21例(63.64%，有18例行超声心动图检查示：左心室、左心房长大18例、大量心包积液2例、中量心包积液2例、少量心包积液4例)，有14例存在不同程度的左心功能不全。血钾5.5～8mmol／L 13例(39.39%)。27例（81.82％）有不同程度的酸中毒(CO₂CP 5～21 mmol／L)，其中5例为重度酸中毒(CO₂CP5～8mmol／L)。本组病人多数为少尿或无尿患者，输血次数最少者1次，最多者达24次(14个月内)，输血次数＞10次者8人。

2输血种类及方法

病人每次缓慢输成分血或全血1袋，全血体积每袋不等(200ml4袋、300ml7袋、400ml 1袋)，洗涤红细胞、浓缩红细胞、添加液红细胞悬液均为2U／袋(400ml全血制备，洗涤红细胞和浓缩红细胞体积为200ml／袋、添加液红细胞悬液体积为400ml／袋）。对存在左心功能不全、无尿、血压明显增高的患者，输血安排在血液透析时或血液透析结束后，其中血液透析时输注28次(16.67%)，透析结束后输注35次(20.83%)。

3结果

3.1共输血168次，其中成分输血156次，共用各种红细胞制剂156袋，成分输血使用率为92.86%，洗涤红细胞输注122袋，使用率为72.62%。病人输2U红细胞制剂后Hb平均为76.92g／L，较输血前平均上升15.82g／L，病人的缺氧症状消失或明显减轻，输血前存在心功能不全者，输血后症状明显减轻。血液透析时或透析后输血者无1例发生输血后循环超负荷。

3.2副反应1名病人在输浓缩红细胞1h后出现发热反应，予静注地塞米松10mg后2h体温恢复正常。1名合并尿毒症性心肌病、尿毒症性心包炎并存在左心衰的病人，在2年内共输洗涤红细胞21次，其中2次在输洗涤红细胞后出现左心衰加重，均在给氧、强心、扩血管等治疗后8h内得到控制，次日心衰症状较输血前明显减轻。本组输血反应发生率为1.78%，其中输血所致发热反应为0.59%。

4讨论

尿毒症是慢性肾功能不全的严重阶段，而贫血是尿毒症病人必有的症状，且尿毒症病人的贫血多为中、重度贫血，贫血的程度与肾功能减退的程度呈正相关^［1］。随着血液净化疗法在各级医院的普遍开展，尿毒症病人的生存期较过去明显延长，但在经济不发达地区，因经济因素制约，大多数病人不能应用促红细胞生成素纠正贫血，所以在病人贫血重，出现明显的缺氧症状时，输血是难免的，而且在透析期需反复多次输血来改善病人的缺氧症状。但进入透析期的患者基本都少尿或无尿，排泄水盐功能有限，且常有水钠潴留和血压增高(本组血压增高占87.88%)，另外多数合并尿毒症性心肌病(本组占63.64%)并存在不同程度的心功能不全，部分患者还有尿毒症性心包炎，如予全血输注，因容量大，很容易发生循环超负荷，而输用洗涤红细胞或浓缩红细胞则由于体积只有全血的一半，运氧能力强，明显减少了循环超负荷的危险。本组观察说明尿毒症患者输洗涤红细胞或浓缩红细胞较输全血安全。

尿毒症病人即使输注洗涤红细胞和浓缩红细胞也有发生循环超负荷的危险。所以在给存在左心功能不全、无尿、血压明显增高的患者输血时，特别是输全血时，应安排在血液透析时或血液透析结束后输注。因血液透析超滤脱水后，病人前负荷明显减轻，所以本组无论在血液透析时还是透析结束后输血，均未发生循环超负荷。因为血液透析器的透析膜不允许＞35000 D的物质通过^［3］，所以血中的红细胞是不会通过透析膜丢失的，因而在透析时给病人输红细胞制剂应该不会影响疗效。故笔者认为：对存在左心功能不全和无尿的尿毒症患者，为安全起见，可将输血安排在血透时进行，但因血透时血泵的转动，难免会出现机械溶血，所以对无左心功能不全和有尿的患者，输血还是安排在血透结束后进行为好。

有学者提出绝大多数尿毒症患者以输注浓缩红细胞为好^［3］。笔者却以为，由于尿毒症患者多需反复多次输血来改善缺氧症状(本组输血次数＞10次者达8人)，所以一开始就输注洗涤红细胞更妥，理由如下：①洗涤红细胞具备了浓缩红细胞的优点；②洗涤红细胞中血浆已基本去除，同时白细胞和血小板也大部分去除，故可最大限度地降低尿毒症病人多次输血而可能发生的发热、过敏等输血反应(本组输洗涤红细胞者无发热、过敏反应发生)；③尿毒症病人发生高钾血症者较多，多数存在酸中毒，且多有水钠潴留，而洗涤红细胞中钾、钠、枸橼酸盐以及乳酸等基本去除，更适宜于尿毒症病人输用；④洗涤红细胞的粘稠度较浓缩红细胞小，比浓缩红细胞容易输注；⑤洗涤红细胞制作过程并不复杂，成本比浓缩红细胞高不了多少。

虽然尿毒症病人的贫血多为中重度，但由于此类病人磷酸盐排泄障碍，红细胞内2，3-二磷酸甘油酸含量增高，氧解离曲线右移，还有尿毒症时多存在代谢性酸中毒，酸中毒时氧解离曲线也是右移的，氧气与血红蛋白的亲和力下降，因之释出较多的氧供给组织，所以尿毒症病人贫血耐受力增强，症状较轻，而输血可能引起不良后果，所以应尽可能减少输血。此类病人的输血指征应当是：①贫血严重，Hb＜60g／L；②出现心绞痛、心衰不易控制或明显的脑缺氧症状；③严重感染或出血；④急需手术时。

参考文献

1，谢光潞.慢性肾功能衰竭与输血.实用内科杂志，1990；9(10)∶459

2，刘平.血液透析装置.见：王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996；1451

3，黄象谦.慢性肾功能衰竭(尿毒症)的输血.见：杨天楹，杨成民，田兆嵩主编.临床输血学.北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1993；290

（1998-03-23收稿，1999-10-12修回)