我有机会曾三次(1980，1985和1994年)去丹麦学习临床微生物学，在丹麦国家血清研究所、皇家医院、Hvidrove医院、Odense大学医院和哥本哈根大学医学院的五个临床微生物学科参观、学习、进修和工作，发现他们在实验室和临床联系以及科内医师系列和技师系列的协作方面都做得比较好。现将有关情况作一简介，也许对我国培养临床微生物医师能提供一些参考。

1丹麦医院临床微生物学科的组织结构和专门人才的培训

丹麦一些学者认为，现代临床微生物学是从事检出微生物(细菌、病毒、真菌、寄生虫)和研究这些微生物和寄生宿主之间相互作用的一门医学专业和应用学科，要对实验室结果作出解释，对抗生素化学疗法和卫生措施提出建议，并参与感染性疾病的预防、监测和统计^［1］。这就要求临床微生物学工作者不仅要完成实验室工作，还要完成有关的临床工作，成为控制感染和医院卫生的参谋和顾问。

丹麦医院中没有大的检验科，存在着临床生化，临床免疫，临床生理，病理解剖等一些实验室，临床微生物学科并列其中，是一个独立的学科和科室。科内人员有两个系列，医师系列和技师系列。科主任一人，是医学博士(M.D)或哲学博士(Ph.D)又是临床微生物学专家(Specialist),下有3～4位住院医师协助工作。在临床微生物学科工作的医师均要医学院校本科毕业，并经6个月内科、6个月外科和6个月综合门诊的临床锻炼，医师的主要工作是根据实验室结果和临床微生物学知识与临床各科进行联系，共同讨论感染症的诊断和治疗问题，提出相应建议和措施，并对技术工作进行检查和指导。技师系列，约有7～15名技师不等，技术学校毕业后再经过临床微生物学专业培训，水平分初、高两级，主要担任日常检验工作，在医师的指导下，做出准确快速的检验结果。

临床微生物学专家的成长，即从毕业的初级住院医师培养成专家，要经过一系列的继续教育和培训，至少需要5.5年到7年时间，其中要在传染病科培训6个月，其它有关临床科室培训6个月，在医院的临床微生物学科中当1年的初级住院医师，在丹麦国家血清研究所进修2年，再在另一所医院的临床微生物学科中当1.5年高级住院医师，还做一段临床和实验室相结合的研究工作。他们的导师都是各方面的专家和教授。值得一提的是血清研究所，它在欧洲是继法国巴斯德研究所第二大的医学微生物研究所，水平较高，WHO许多微生物研究中心即驻于此，它又是国际上一个参考和质控实验室，还开展一般医院不常开展的高、新、尖的检验项目和研究工作。所内各类微生物的专业科室非常齐全，如细菌的每个属就是一个科。在这两年的进修时间内几乎可在其所有科室轮转，能受到一系列正规、系统、理论和实践的教育，如诊断微生物学，细菌分类学，医院卫生，病毒学，血清学，真菌学，寄生虫学等。另外还开设一些理论课程，如消毒灭菌，抗生素学，药代动力学，传染病理，免疫学，医院感染和卫生，研究方法，组织和行政等，其中有些是必修的，有些可选修。经过这样的培训，功底扎实，质量较高。只有取得了临床微生物学专家的资格，才能担任临床微生物学科主任职务，即主任一定是临床微生物学专家，但临床微生物学专家不一定都是主任。

临床微生物学科和传染病科关系密切。传染病科是内科中一专业，故传染病科医生也要专于内科。将这些内科医生培养成为传染病学专家，约需3.5年，其中除在传染病科接受2.5年的培训成为高级住院医生外，还要在临床微生物学科培训9个月，并参加一个热带病课程至少2个月。临床微生物学专家和传染病学专家在医院的二个专业中要互相密切协作，有的临床微生物科医师是由传染科医师转来，也有临床微生物科医师转成传染科医师的。在没有传染病科的医院中，临床微生物学专家要起到传染病学专家的作用。

2临床微生物学教材和临床微生物学使用指南

1993年丹麦出版了一本教材《基础和临床微生物学》^［2］，由哥本哈根大学医学院、皇家医院临床微生物学教授Neils Heiby主编和19位专家编写，供医学院校本科生学习，是一本有代表性的教科书。全书共十章，大16开478页。第一、二章为微生物学简史和微生物分类，各占2页。第三章细菌学总论，占73页，内容包括细菌结构，细菌遗传(分子生物学)，细菌代谢(包括细菌鉴定和细菌分类)，抗生素化学疗法，消毒灭菌。第四章系统细菌学或细菌各论，占72页，其中还包括螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、正常菌群等。第五章为临床细菌学，占35页，是本书的特点，内容有四部分：(一)临床标本及检查技术；(二)传染的途径、症状、机理和免疫；(三)医院感染和医院卫生，包括各种感染来源及类型(尿路感染，肺部感染，手术后感染，皮肤感染，静脉输血引起的菌血症等)，医院总体卫生，个人卫生，隔离，抗生素预防；(四)抗生素治疗原则，有总则，各系统感染的抗生素治疗(化脓性脑膜炎，败血症或菌血症，肺部感染，尿路感染，皮肤感染等)，肾功、肝功有损和透析时抗生素的应用。第六章口腔细菌学，占38页，丹麦另设独立的口腔医学院，此章专供该院用。第七章病毒学总论，占59页。第八章系统病毒学即病毒学各论，占98页。第九章真菌学(总论和各论)，占29页。第十章寄生虫学，占73页，其中第五章临床细菌学章节中除了联系细菌学总论和各论的检验方法外，很大篇幅着重论述传染的发生、发展，医院感染特点和抗生素治疗原则，为日后密切联系临床打下基础。病毒学也占不少篇幅，是目前丹麦临床微生物学科的工作发展方向。该书1998年已出第二版。

《临床微生物学使用指南》^［3］由医院临床微生物科编写，发给医师人手一册，帮助临床医师了解临床微生物学科，以利在临床上开展工作。《指南》内容有三大部分：(一)总则，介绍临床微生物学科和实验室情况，电话号码；开展的检验项目，未开展项目的转送单位；上班时间和值班时间；标本的采集容器，送检时间和检验单的填写；标本处理(显微镜检查，需氧培养，厌氧培养)；检验所需时间；抗生素浓度测定的标本要求(该系列试验学术上虽属临床药理科中的治疗药物检测，但实际操作仍归临床微生物学科进行)；报告方式，预报单的使用和电话报告；细菌学检验结果的解释；微生物试验的价格(丹麦采用双价制，阴性结果取第一档较低价，阳性结果要作细菌鉴定和药敏，取第二档较高价，取报告时结算，比较合理)。(二)抗微生物化学疗法：1.抗生素治疗原则，介绍适应症，给药途径，分布排泄，抗菌杀菌，协同拮抗，疗程长短等。2.各种感染症的抗生素选择和日用剂量，儿童剂量，氨基糖甙类抗生素剂量。3.肾功、肝功损伤和透析时抗生素用量。4.感染症抗生素每日用量及其价格。(三)本院医院感染病原菌鉴定和抗生素敏感性结果：定期(每季度或半年)向临床医师报告(用散篇)，长期了解本院病原菌的变迁及其药敏改变情况，便于采取相应措施，成为临床经验性用药的一个“指南针”。

此外，由美国微生物学会组织编写的大本子、上千页的《临床微生物学手册》^［4］，是丹麦和国外最常使用、具有权威性的参考资料。该书由各方面专家编写，每5年重版一次，补充5年来发展的新技术，1995年已出到第六版，大16开，篇幅达1482页，十大部分，是临床微生物科医师常不离手的工具书。

3临床微生物学科的日常工作

有1～2个技师轮流负责接收和处理标本，制作涂片和培养接种。痰液和脓汁等标本的直接涂片，技师染色后由医师(包括科主任)作显微镜检查，并打出报告(有的实验室用第一联预报单，有的电脑传入病房)，如有问题，主动和临床联系，共同讨论涂片所见的意义。尿液湿片由技师负责用相差显微镜检查，依据所见，决定以后的操作步骤。每天每位医师要和技师在一起看一部分培养和药敏结果，尤其是痰培养结果要和直接涂片核对，发现问题，及时和病房联系，了解病情。临床微生物学科和各病房之间都有对讲电话，联系非常方便。这是医师站在结合临床第一线的具体表现。

皇家医院的临床微生物学科每日8∶00～8∶30有一位医师(每周一轮)参加本院传染流行病科的晨会，8∶30～9∶00回科向科内医师汇报有关感染病人情况。会议由科主任主持，一是讨论病人情况提出建议，二是交流检验中发现的问题，并记录存档。12∶00～12∶30该医师再去传染流行病科参加午会，发表临床微生物学科的意见，进行交流。该医生还要照顾该周的日常检验工作，并接受有关临床微生物学问题的咨询。有的科室晨会在9∶30举行，这时前日培养结果已观察，医师和技师全体参加交流。全体医师在午餐会上还要见面，通报和讨论一些重要问题。总之全体人员每天都要集体见面一次，有的是利用上午喝茶或午餐时间进行的。

临床微生物学科要定期派出医师带上有关检验结果，参加一些临床科室的感染问题讨论会，具体解决感染症的治疗问题。这些科室有骨科，监护病房，肿瘤科，小儿科，纤维性囊肿病房等，每周开会一次，每次约1小时，各医师可定点参加。

对血培养阳性、脑脊液检查阳性、严重烧伤等病人，临床微生物学科医师要主动去病房看望，参加讨论治疗方案。对菌血症或败血症病人要协助找出症灶，因为它和治疗密切相关。看病人后要在病历上记下临床微生物学科医师的意见，必要时可与主管医师、临床微生物学科主任一起讨论。医师巡诊时带上BP机，便于科内与之联系。

各临床科室或病房如有感染问题可与临床微生物学科联系，询问检验报告的意义或要求会诊。

早晨培养结果出来后，高级技师可独立观看，作出报告或提出下一步检查意见，遇到问题可将实物留下，请医师核对<