中华医院感染学杂志2000年第10卷第2期

胡云建杜迪君张秀珍

摘要： 目的了解产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，在泌尿系统感染中的流行情况，并指导临床用药。方法采用纸片扩散法，测定13种抗菌药物对140株大肠埃希菌的耐药性，同时使用Etest方法筛选超广谱β-内酰胺酶阳性菌株，用凝胶脉冲场电泳对超广谱β-内酰胺酶阳性菌株，做染色体DNA分型。结果140株大肠埃希菌对13种抗生素耐药性由高到低为氨苄西林(86%)、哌拉西林(76%)、环丙沙星(75%)、阿莫西林／棒酸(62%)、庆大霉素(52%)、头孢唑啉(44%)、头孢哌酮(41%)、头孢呋肟(37%)、头孢噻肟(23%)、头孢三嗪(20%)、头孢他啶(8%)、阿米卡星(6%)、亚胺培南(0%)。共筛选出10株产超广谱β-内酰胺酶阳性菌株，通过凝胶脉冲电泳分型，其中有两株菌为一个相同的PFGE型，另两株菌为一个相关的PEGE型，都来源于同一病房。结论只有正确使用抗生素，才能降低ESBL的发生。同时证明，PFGE是一种较好的流行病学研究方法。

关键词：大肠埃希菌；超广谱β-内酰胺酶；泌尿系统感染；型

随着抗菌药物的广泛应用，革兰阴性细菌耐药性持续增加，其中最重要的一种耐药性为超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，产此酶的代表株为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。而大肠埃希菌是引起泌尿道感染的最常见菌。为此，我们对1998年1～10月期间引起泌尿道感染的大肠埃希菌进行监测，包括对13种抗菌药物的耐药性和ESBL菌株的筛选，并用凝胶脉冲场电泳(PFGE)对ESBL菌株进行分型，了解其流行情况并指导临床用药。

1对象与方法

1.1研究对象1998年1～10月期间，从北京医院患者的中段尿分离出的大肠埃希菌，从同一患者检出的菌株作为1株，合计140株。

1.2菌株鉴定采用全自动微生物鉴定系统Vitek(生物梅里埃，法国)GNI卡认可。敏感试验：采用纸片扩散法(纸片为Oxoid公司，英国)，对13种抗菌药物氨苄西林、头孢哌酮、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、亚胺培南、阿莫西林／棒酸、头孢三嗪、庆大霉素、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林、头孢呋肟进行监测，结果按美国临床实验室标准委员会(NCCLS)推荐的标准进行解释^［1］。

1.3ESBL的确定采用Etest，头孢他啶加棒酸／头孢他啶(AB biodisk，瑞典)＜4为阳性、≥4为阴性。

1.4PFGE大肠埃希菌与低熔点琼脂(LMA)混合，做成LMA最终浓度为1.2%琼脂块，用蛋白激酶K和十二烷基肌氨酸钠除掉菌体蛋白后，用限制酶XbaI消化琼脂块内的染色体DNA。然后，将消化后的琼脂块放入1%琼脂糖凝胶内，使用Gene path TM System (Bio-Rad，美国)按照仪器内设置ECO program条件进行电泳。电泳时间19小时，用GelDoc2000(Bio-Rad. 美国)成像，然后对成像结果进行PFGE分型^［2］。

2结果

2.1大肠埃希菌耐药情况140株大肠埃希菌对13种抗菌药物的耐药率，对青霉素类抗生素(氨苄西林86%、哌拉西林76%)和环丙沙星达到75%以上，对头孢菌素有8%～44%(头孢唑啉44%、头孢呋肟37%、头孢哌酮41%、头孢噻肟23%、头孢三嗪20%、头孢他啶8%)不同程度耐药，阿莫西林／棒酸62%，氨基糖甙类抗生素庆大霉素和阿米卡星分别为51%和6%，对亚胺培南高度敏感，未见耐药。

2.2ESBL菌株从140株大肠埃希菌中，共发现ESBL阳性菌株10株，分离率为7%。此10株ESBL大肠埃希菌多重耐药比较严重，同时全部对环丙沙星耐药，仅有1株对庆大霉素敏感，对阿米卡星敏感率为80%，全部对亚胺培南敏感。

2.3PFGE分型通过限制性内切酶Xab I对10株ESBL大肠埃希菌进行了DNA分型(见图1)，条4比条8在194kb处少1条带，相关系数为0.96，此为一个相关PFGE型，它们显示来源一个相同菌株，条5和条7显示来源另一个相同菌株，其余显示为不相关的PFGE型，此结果表明这些菌株来自于不同菌株。其中条4、5、6、7、8都来源于老年病房。

图1ESBL大肠埃希菌PEGE型

2.410株ESBL大肠埃希菌患者特征平均年龄68.5岁；男∶女=2∶8；住院∶门诊=8∶2，8例住院患者住院天数＞20天，2例门诊慢性泌尿系统感染；1例骨髓移植病房，2例为ICU，5例为老年病房；多使用头孢类抗生素和喹诺酮抗生素；3例在呼吸系统也分离出ESBL大肠埃希菌。因此，随着年龄增长，免疫力低下，其他系统发生的感染，抗生素不正确长期使用，有可能增加ESBL菌株发生。

3讨论

从140株大肠埃希菌的耐药率可见，对大肠埃希菌引起的泌尿系感染，应少使用环丙沙星，其耐药率高达75%。对由大肠埃希菌引起慢性泌尿道感染，一定要进行ESBL检测，由于产ESBL大肠埃希菌可在临床上对头孢菌素和氨曲南有耐药性，同时也可耐其他药物，如氨基糖甙类和复方新诺明，因此只有准确进行监测，才能合理使用抗生素^［3］。虽然阿米卡星敏感率为80%，但考虑其副作用也较少使用。目前除了使用敏感率较高的亚胺培南外，使用较多的抗菌药物还有哌拉西林／他唑巴坦^［4］。

从本次PFGE分型结果可知，ESBL大肠埃希菌未发生暴发流行，但局部地区也发生小流行。值得注意，有3例合并感染患者在呼吸系统也分离出ESBL大肠埃希菌，因此，只有对此种患者采取正确治疗，才能防止暴发流行。同时也证实了PFGE是一种较好的流行病学分型的方法。

胡云建（卫生部北京医院，北京 100730)

杜迪君（卫生部北京医院， 北京 100730)

张秀珍（卫生部北京医院， 北京 100730）

参考文献

1，Nation committee for Clinical Laboratory Standards. Clinical :aboratory Standards. of antimicrobial Testings; Ninth Imformational Supplement［J］: NCCLS, 1999, 32.

2，胡云建, 陈戈林, 福地邦彦, 等.绿脓假单胞菌脉冲场凝胶电泳分型及耐药性研究［J］.中华医学检验杂志, 1998, 21: 342.

3，王露霞，徐德兴，刘刃，等.革兰阴性杆菌超广谱酶、诱导酶及药敏检测结果分析［J］.中华医院感染学杂志，1998，8(1)：52.

4，Pena. Control of an ESBL-outbreak［J］. ACC, 1998, 42: 53.