近10年来，无论是在冠心病、心绞痛的药物治疗方面，还是冠状动脉血管重建技术（CABG）、或冠状动脉内球囊扩张（PTCA）、冠状动脉支架等介入性治疗方面都取得了巨大的进展，然而不幸的是上述治疗方法仍不能或不适于少数顽固性心绞痛病人。最近我院收治了1例患有冠心病、卧位型心绞痛^［1］病人，虽经联合应用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂进行治疗，且用量已超过极量，但仍不能控制病情。由于该病例病情危重，且伴有慢性肾功能衰竭，因此无法行冠状动脉造影术及血管重建术。我院麻醉科与内科合作对其实施了“病人自控硬膜外阻滞术（Patient - controlled Epidural Analgesia, PCEA）”^［2］并取得了显著疗效。现就该病例的护理体会报告如下。

1病例介绍

病人男性，68岁。主述因发作性胸痛6年，加重1周余，再发胸痛5h而来我院急诊室就诊,诊断为“冠心病、卧位型心绞痛、下壁、后壁、侧壁心内膜下陈旧心梗；高侧壁、前侧壁、正后壁心内膜下急性心梗；高血压Ⅲ期；糖尿病Ⅱ型；慢性肾功能不全”。于1998年11月10日收入CCU治疗，于11月17日病情稳定后转入我病房，在我病房治疗期间,心绞痛时有发生且越来越频繁，不能平卧，坐位休息,每天至少含服硝酸甘油15～20片，经治疗目前心绞痛控制不佳，而且病人肾功能衰竭不能行冠状动脉造影，根据以上情况请我院麻醉科医生于12月1日行PCEA。

2PCEA治疗经过

于12月1日将病人推至手术室，取坐位，在心电、血压及血氧饱和度(SaO₂)监测下常规消毒后于T5～6进行穿刺，置入硬膜外导管3cm建皮下隧道固定导管。12月2日在常规心电监测、血压和SaO2监测下将保留体外导管与病人自控镇痛（PCA）泵连接，^［2］通过PCA泵给0.125%布比卡因3ml注入硬膜外腔内，经过观察无不适症状后进行PCEA治疗。治疗后第2天病情明显好转，于吃饭、排便时疼痛不再发作，但仍不能平卧。治疗后第3天病人可平卧1.5h，而且硝酸甘油用量由原来的15～20片/天减少至2～3片/天，精神状况明显改善，病情逐渐稳定，于治疗后第8天带PCA泵出院，到其他医院治疗肾衰。出院后1周，每晚可平卧5h并自行减少抗心绞痛用药。1个月后拔除硬膜外导管，未发生感染血肿等并发症。

3护理体会

3.1心理护理

由于病人长期受疼痛的困扰，求生的欲望非常强烈，当我们向病人解释PCEA治疗目的、意义及术前、术后配合时，病人及家属表示愿意接受并对PCEA治疗态度积极，配合良好。

3.2术前护理

3.2.1观察并记录病人胸痛程度、用药剂量、用药效果、血压、心率情况以便与术后用药对比。

3.2.2术前停用抗凝药物。此病人术前1周停用肠溶阿司匹林，术前9～11h停用低分子肝素钙，其目的预防硬膜外血肿的发生。

3.2.3清洁皮肤，部位主要是肩背部到腰部,根据病人背部汗毛情况必要时给予备皮。此病人由护理人员进行了局部皮肤备皮,由于患者病情危重，术前不能彻底清洁皮肤，只能擦洗局部皮肤。

3.3术后护理

3.3.1监测血压、心率、心律及SaO₂。检查穿刺管道是否固定牢固。

3.3.2首次给药时密切观察血压、心律、心率及SaO₂的变化，此病人在给药前血压120/70 mmHg、心率66次/min、SaO₂100%,首次试验量经硬膜外导管注入0.125%布比卡因3ml,10min后观察病人血压110/60mmHg、心率57次/min、SaO₂100%，病人自觉无特殊不适，然后再用PCA泵往硬膜外导管行PCEA。工作参数:背景剂量1.5ml/h,锁定时间240min，所用药物仍为0.125%布比卡因，并继续监测血压、心律、心率24h。

3.3.3鼓励病人活动，活动时要循序渐进，首先让病人在床旁活动,观察病人有无疼痛及疼痛的程度,如果病人未感明显不适,可以让病人在走廊活动,先从50米开始,逐渐加大活动距离。并观察疼痛性质，持续时间长短，发作频率及用药后的效果。此例病人用药前稍加活动，如：站立、喝水、吃饭时就要发作心绞痛，PCEA后第1天疼痛次数明显减少，大小便时疼痛不再发作只有行走到约100米时胸部稍有不适，未予处理自行缓解，出院后经随访病人能够自由上下2层楼，未感不适。

3.3.4鼓励病人平卧，由于病人自患病起两周以来一直坐在椅子上休息，甚至睡眠时都不能平卧，要想让病人平卧需有一段心理准备过程，而且也应由半卧位逐渐过渡到平卧位。首先让病人取半卧位，但病人首次半卧位2min后胸部有不适感，服硝酸甘油2片后缓解。治疗后第3天病人可以夜间平卧睡眠持续2h而且精神面貌与用药前比较大有好转。经随访出院1周后病人能够持续平卧5个多小时。

3.3.5观察穿刺部位有无红、肿、热、痛,给予静脉滴注抗菌素3天，穿刺部位2～3天换药1次。出院后由医务人员1周给病人换1次药，穿刺部位未发生感染。

3.3.6注意有无并发症发生 如：神经损伤表现为肢体感觉减退或消失，硬膜外血肿，表现为开始时背痛，然后在8h以内出现肌无力及括约肌障碍发展至完全截瘫，术后密切观察很重要，因为血肿致截瘫，在6～8h及时清除血肿，神经功能可恢复。感染：表现为1～3天内出现头痛，畏寒及白细胞增多，背痛，约在4～7天后出现神经放射状疼痛，继而肌无力，最终截瘫。^［3］此例病人未出现以上并发症。

4出院指导

(1)嘱咐病人及家属不要用力拉、折穿刺保留管，固定好保留管以防止脱位、折断管腔,教会病人如何固定好保留管。

(2)PCEA在锁定时间内只能完成1次给药，这种设置可防药物过量确保病人安全，但是每天在3餐前最好常规进行PCEA治疗1次，不仅可预防心绞痛的发生，而且可达到治疗目的。

(3)出院后由我院医护人员1周进行1次检查并给予穿刺部位换药。

(4)遇到问题及时与院方联系，及时得到解决。

(5)保持衣服松软、宽大，勤洗勤换及局部皮肤清洁干净。

(6)出院后继续进行肾功能衰竭治疗。

冠心病、心绞痛病人人数逐年上升，而且给病人带来了很多痛苦， PCEA在国际上属一种先进的治疗心绞痛方法，在我国属于最新开展项目，PCEA优点是通过PCA泵定时向硬膜外注射布比卡因而阻滞交感神经，使血压、心率下降，降低心肌耗氧量。另外还可以选择性地使缺血部位的血管扩张，改善血液循环，提高供血以达到治疗心绞痛目的。通过护理观察我们发现病人治疗后精神状态与治疗前比较明显改善，而且活动耐力明显增强，增加了病人战胜疾病的信心。

致谢本文承蒙本院安健雄医生及康荣阔副主任护师指导，特此感谢。

参考文献

1，陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学.北京:人民出版社,1994.279.

2，李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社.1994.332-341.

3，刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1985.588.

1999-03-29收稿