护理程序是一种科学的发现问题和解决问题的工作方法，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。在临床护理中，通过一系列有目的，有计划和行动，于护理对象的生活、心理、社会文化、发展和精神多个方面进行整体护理，使其达到最佳的健康状态。^［1］我们神经外科重症颅脑损伤，昏迷病人多，极易出现各种并发症，护理问题多。为确保重症颅脑伤病人的护理质量，3年来，我们全体护士运用护理程序方法，对重症病人的机体疾病做健康全面的评估，对现存和高危因素及时作出护理诊断，制订护理计划，实施护理措施，及时评价病人的健康状况，并组织专题查房，使重症颅脑伤病人的护理质量得到保证，护士的理论水平和专业知识不断提高。现将查房内容介绍如下。

1临床资料

1.1对象：42例重型颅脑损伤，生命体征不平稳，四肢活动功能有不同程度障碍，一级护理，病重者。男30例，女12例，年龄4个月～75岁。

1.2临床诊断：脑挫裂伤伴硬膜下血肿13例、脑内血肿及多发血肿12例、右、左额颞硬膜下，外血肿伴颅底骨折8例、蛛网膜下腔出血，多发性颅底，颅盖骨折，右颞脑栓塞2例、高血压脑梗塞术后4例、脑干损伤3例。

1.3治疗方式：开颅血肿清除术26例，颅骨钻孔血肿引流术11例，保守治疗6例。药物均用20%甘露醇注射液脱水降颅内压、止血、护脑、抗生素治疗；饮食依据不同病情给鼻饲，TPN、流质过渡到半流质饮食。

1.4结果：对病人病情观察仔细，护理及时，措施落实，病人的护理问题得到及时解决。无因护理不当而引起的并发症，如：口腔炎，肺炎，泌尿系感染及褥疮的发生。由于护理质量保证，病人对护士的评价从原来的90%～91%上升到目前的96%～98%。

2运用护理程度内容进行专题查房

2.1查房形式：护士长主持，主管护士主讲，并做好物品准备(护理车上放好病历及护理计划、手电筒、血压计、听诊器、叩诊锤、压舌板等)。推车到病人身边，全体护士、护生均参加。主管护士站立左侧，护士长站立右侧(便于检查病人)，护士按职称依次排列站立左侧及床尾。

2.2查房程序与内容：①护士长先向病人做好解释，以取得配合。向全体护士讲清查房目的。由主管护士依据几天来从病人生理、心理、文化、社会等方面收集到的主、客观资料及病情的评估，进行简练的病情汇报，提出目前最危及病人生命及首要解决的护理问题及高危因素，做出护理诊断，包括相关因素和预期目标、护理计划、正在执行的护理措施等情况。如：该病人的意识已清楚、生命体征平稳，护理目标已达到。对已解决的护理问题进行及时评价，同时也指出目前病人机体健康状况及还需要护理解决的问题，如：呼吸道问题、营养问题、躯体移动障碍、皮肤完整性受损等等，请大家重视。并继续做好各项护理措施。②听取汇报后，护士长对该病人进行系统的检查，查意识、瞳孔、生命体征，口腔粘膜、四肢肌力、肌张力、活动情况，听诊肺部呼吸音，全身皮肤检查及病人的营养状况。清醒者询问饮食、睡眠和大小便通畅等情况。重点检查该病人的计划中护理措施落实实施情况，然后对该病人实施各项护理措施后病情的好转与稳定给予肯定。特别对护理工作中应尚需继续做好，注意的若干问题予以指出并进行示范提示，并征求病人和家属意见。③查房后全体护士回办公室进行该病人的护理讨论，由主管护士讲解该病人病情的生理、病理，护士长结合病人的实际病情进行业务专业知识提问。如：脑组织灌注异常与颅内压之间的关系、颅脑损伤后病情观察的重点及脑疝出现前的先兆表现、脑疝出现时的抢救处理重点、呼吸道不通畅分泌物增多如引起窒息的抢救处理等等问题。提问结束请全体护士讨论该病人的护理诊断、相关因素、预期目标、计划和护理措施等是否符合该病人病情，提出大家的各自观点并进行补充，达到完善护理计划中各项内容，更有效地护理病人，解决病人的护理问题。④总结评价，护士长通过该病人病情和综合大家的讨论意见，从生理、心理、文化、精神等方面并结合当前国内近几年来颅脑损伤护理新动态做一个全面的分析，总结。达到完善本次查房护理程序中的各项内容和措施。同时对该病人护理诊断还存在或未实现的预期结果进行原因分析、作出提示：如体温过高的护理诊断，要分析几天来病人是由于病情重、还是由于我们的护理措施落实不够，使病人的体温下降效果不明显，未达预期目标。因而强调对体温过高病人一定要正确实施综合的物理降温方法，如：戴冰帽，配合温水和50%酒精擦浴，颈、腋、腹股沟均放置冰袋，冰水100ml从胃管内缓注入，每2～4h 1次、配合药物冬眠疗法等。做到勤观察、勤检查、切实做好降温护理，控制体温在正常范围。对不符合该病人的护理、诊断和相关因素、预期目标、计划措施予以修正。护理问题解决及时评价，对继续存在问题或在查房中发现新的护理问题及时做出护理评价，旨在帮助提高全体护理人员根据病情的演变过程进行跟踪评估、诊断和处理，是我们下一个护理程序的开始。

3讨论

通过近3年来42例重型颅脑损伤病人运用护理程序进行专题查房，提高了我科全体护士从理论到实践，正确掌握评估，设立护理诊断，制订护理计划，实施护理措施，评价护理结果的能力，使重症颅脑伤病人的护理质量得到了保证。

用护理程序的内容进行专题查房，体现了以病人为中心，使护士自觉到病人身边去评估病情，发现护理问题，解决护理问题，护理工作由被动转为主动、独立地解决颅脑损伤病人的机体康复问题。

做好临床护理的专题查房，有利于提高全体护士的主观能动性，加强专业知识的认识和提高，有利于做好重症病人病情变化时应激能力的培养，通过实际病人的讨论，活跃了学术氛围，激发了护士对知识的需求，提高了理论水平。在实际工作中，能更重视和正确掌握各项护理措施的落实，使病人得到更全面、周到的服务。

参考文献

1，袁剑云，金乔主编.系统化整体护理.中国农业科技出版社，1996.12.

1998-08-13收稿