腰穿是一项临床常用的诊断与治疗技术，腰穿后头痛(post-lumbar puncture headache,PLPHA)又称硬脊膜穿刺后头痛或腰麻后头痛。PLPHA一般发生在48 h以内，Vilming等人^［1］用国际头痛协会诊断调查表调查了239例病人，发现53%的PLPHA发生在第1天，36%的PLPHA发生在第2天。也有推迟到12天的。主要表现为前额、枕部疼痛或弥漫性头痛，疼痛性质为钝痛或波动性痛，常伴有恶心、颈强直、视力模糊、眼前阴影、畏光、耳鸣、眩晕和听力下降等，这些症状平均持续4天，但也有长达数周至数月的。^［1，2］

1PLPHA的发生率及其影响因素

PLPHA的发生率一般为13%～55%，其中诊断性腰穿为32%，产科腰麻和非产科腰麻分别为18%和13%。^［3］影响PLPHA发生率的因素主要有病人的年龄、性别、心理状况、穿刺针的粗细、针尖的形状、卧床时间及卧床体位等。^{［2，3，4，5］}

病人的年龄、性别与PLPHA的发生率有关。在13岁以下儿童和60岁以上老年人中PLPHA的发生率低(3%)，而女性则是男性的2倍。^［3，4］老年人PLPHA发生率低可能与下列原因有关^［3］：①老年人痛阈增高；②随着年龄的增加，硬膜外腔空间减少，硬膜外压力增加，CSF抽吸过程使针眼易填塞，减少CSF渗漏；③脑动脉粥样硬化使血管扩张致疼痛的易感性减弱。至于女性为何比男性高2倍，原因不清。^［3］

暗示和恐惧对PLPHA的影响结论不一。有些作者观察到暗示和恐惧可增加PLPHA的发生，另一些则相反，这些差异可能与研究的病例选择不同或缺乏对照有关。Fernandez^［3］做了15例腰穿，一组预先告知有可能发生头痛，PLPHA的发生率为47%；另一组未告知，PLPHA的发生率仅为11%。故认为精神因素是决定性因素。Fernandez^［3］等人将100例健康志愿者平分成2组，一组经历了全过程腰穿后卧床4 h，另一组有一个同样的卧床过程，但没有行真正的硬脊膜穿刺，针仅仅进到黄韧带或脊柱旁肌肉。结果发现，两组间的头痛发生率无显著差异(28%和22%)。

对针的研究认为小口径、圆头侧孔(创伤性小的)针的PLPHA发生率较低。^{［5，6，7］}Lim^［5］等比较了不同型号针的PLPHA发生率，进一步发现24G圆头侧孔针发生率为21%，而29G Vygon针PLPHA发生率则为57%。

有关卧床休息与头痛发生率的关系，至今观点不一。^{［2，3，8，9］}早在1902年，Fernandez^［3］就强调腰穿后需卧床24h，其中俯卧位至少1 h。然而，新近研究表明卧床24 h只能延缓头痛发生。^［3］Raskin^［2］则进一步证实了穿刺后休息与活动对PLPHA的发生率无显著影响。Fassoulaki^［8］等将蛛网膜下腔麻醉的69例经尿道前列腺切除术的病人，随机分成2组，A组为术后早期(术后1 h)活动组，B组是术后卧床24 h组，在每一位病人腰穿后24 h、48 h、72 h进行PLPHA的调查。结果发现手术后48 h、72 h，B组头痛发生率明显高于A组(P＜0.01)。Spriggs^［9］随机研究了110例首次诊断性腰穿的病人，发现立即活动(54例)和卧床4 h(56例)两组之间PLPHA发生率也无差异，以上均证明腰穿后卧床休息与否与头痛发生率无明确关系。

有关腰穿后体位与PLPHA的关系的问题，Fernandez^［3］认为不论腰穿后采用仰卧位与俯卧位、抑或水平位与头低位，病人PLPHA的发生率无差异性。Vilming和Kloster^［10］观察了水平位和直立位与PLPHA发生时间、程度的关系，其研究表明：在腰穿后除了第1天和第4天外，其他时间疼痛程度是稳定的。在水平位，严重头痛发生在第1天，第4天为中等度疼痛；在直立位，最严重头痛是中等度疼痛，发生在第4天，疼痛加剧的时间是第1天和第4天。但国内程力利^［11］主张采用头低俯卧位，此体位可以减少CSF的渗出，她比较了去枕平卧组与头低脚高俯卧位组PLPHA的发生率，发现前者为39.5%，后者为零。此外，郑玲^［12］将术后去枕平卧位与平行位(头抬高4～5cm)进行比较，结果PLPHA的发生率无差异，故主张采用平行位，因该体位舒适度较高，更易为腰穿后病人所接受。

2PLPHA的发生机理

触发头痛的主要前提^［3］是：①疼痛敏感结构(pain sensitive structure)接受刺激；②个体对痛性刺激的反应性(耐受性)即痛阈(threshold)。其主要病理生理过程如下。^［3］

(1)CSF容量减少：腰穿后CSF自蛛网膜下腔漏至硬膜外腔，CSF容量减少，使CSF对大脑“支撑垫”作用削弱。因此，当病人直立时，重力作用使大脑产生一种机械性的向下牵引力，刺激锚定于脑膜上的痛敏感结构而产生头痛。

(2)脑血管扩张：①CSF↓→脑压↓→血管内外压力差↑→脑血管(尤其是血管壁簿的静脉)机械性扩张；②CSF↓→脑腺苷酸受体活化→神经递质释放↑→兴奋性与抑制性递质平衡打破→动、静脉血管扩张；③脑血管扩张→刺激位于血管壁中的痛敏感组织产生头痛。

总之，腰穿后CSF漏出可引起CSF容量减少及脑血管扩张，二者再刺激痛敏感组织而触发头痛。

尽管刺激是发生头痛的必要条件，但同样一个刺激在不同病人中却有不同反应，这是为什么呢?Raskin^［2］发现接受腰穿的病人群体中存在三种不同的疼痛刺激阈，痛阈的高低直接影响病人PLPHA的发生率。例如一组病人在CSF压力低于60mm水柱时发生头痛，而另外两组的PLPHA分别发生于30mm水柱和80mm水柱以下时。

3PLPHA的预防和治疗

基于PLPHA的发生机理，目前PLPHA的预防措施主要有：①采用创伤性小的细穿刺针(如诊断性腰穿与腰麻均使用24G圆头侧孔针)，以减轻对硬脊膜的损伤；②尽量少放脑脊液，以避免CSF容量过度降低；^［13］③硬膜外腔注射生理盐水，即在腰麻后将针抽出大约0.5cm直至CSF完全停止流出，注射5ml生理盐水于硬膜外腔，以增加硬膜外腔压力，减少CSF的漏出；Barz ^［14］用此法观察了400余例腰麻病人无一例发生头痛；④腰穿后嘱病人饮水2 000～3 000 ml并保持卧床3～24 h。上述措施均可不同程度地预防PLPHA的发生。然而，一旦发生PLPHA，必须采用以下治疗措施：①自体血15～20 ml硬膜外注射；②苯甲酸钠咖啡因500 mg静脉注射；③生理盐水1000～2000 ml静脉点滴等。

本课题获西京医院首界(98年度)护理科研基金资助

参考文献

1，Viliming ST,Kloster R.Post-lumbar puncture headache:clinical features and suggestions for diagnostic criteria.Cephalalgia,1997,17(7):778-784.

2，Raskin NH.Lumbar puncture headache:A Review.Headache,1990,30(4):197-200.

3，Fernandez E.Headaces associated with low spinal fluid pressure.Headache,1990,30(3):122-128.

4，Vilming ST,Schrader H,Monstad I.The significance of age,sex and cerebrospinal fluid pressure in post-lumbar-puncture headache.Cephalalgia 1989,9(2):99-106.

5，Lim M,Cross GD,Sold M.Postspinal headache.A comparison of 24G sprotte syring and a 29G Quincke needle.Anaesthesist,1992,41(9):539-543.

6，Lambert DH,Hurley RJ,Hertwig L,et al.Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache.Reg Anesth,1997,22(1):66-72.

7，Merlo A,Morant R,Ketz E,et al.Does post-puncture syndrome following lumbar puncture depend on needle diameter?Schweiz Med Wochenschr,1989,119(49):1781-1786.

8，Fassoulaki A,Sarantopoulos C,Andreopoulou K.Is early mobilization associated with lower incidence of postspinal headache? A controlled trial in 69 urologic patients.Anaesthesiol-Reanim,1991,16(6):375-378.

9，Spriggs DA,Burn DJ,French J,et al.Is bed rest useful after diagnostic lumbar puncture? Postgrad Med J,1992,68(801):581-583.

10，Viliming ST,Kloster R.The time course of post-lumbar puncture headache.Cephalalgia,1998,18(2):97-100.

11，程力利，阎素玲，徐艳，等.头低脚高位预防腰穿后头痛.中华护理杂志，1994，29(11)：661-662.

12，郑玲，王春英.腰穿术后平卧方法的探讨.实用护理杂志，1994，10(8)：4-5.

13，Strachan A,Train J.Lumbar puncture and headache:Aspirating cerebrospinal fluid speeds up procedure.BMJ,1998,316(7136):1018-1019.

14，Barz ZG.Preventing Postspinal headache:a new technique.Anaesthesia,1994,49(5):458.

1998-09-29收稿