腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄行椎间盘摘除椎管扩大成形术是骨科最常见的手术，但合并肺动脉栓塞症经检索1982～1998年有关文献中未见报道。1998年3月我科收治1例腰椎间盘突出伴椎管狭窄病人，术后并发肺栓塞，病情变化突然，情况危急，经积极抢救后，转胸外科行肺动脉血栓清除术，挽救了生命，于4月5日出院。现将护理工作介绍如下。

1病例介绍

患者女，50岁，因腰痛伴右下肢放射痛，间歇跛行3个月入院，CT及椎管造影提示：L_4～5、L₅～S₁间盘突出，伴侧隐窝狭窄右侧神经根受压，既往无高血压、冠心病病史，诊断为：腰椎间盘突出伴椎管狭窄。于3月16日行L_4～5、L₅～S₁髓核摘除侧隐窝扩大成形术，术后按常规护理，一般情况好；第6天在腰围保护下下床活动，第7天8：00觉心前区不适、心悸、胸闷、发冷、大汗、恶心、呕吐2次，为胃内容物，一过性尿失禁，血压骤降至8/0 kPa，心率128次/min，意识清楚，急查心电图示：窦性心动过速，不全性右束支传导阻滞。即予吸氧，心电监护，抗休克等对症处理，血压维持在11.2/6.3 kPa，请心内科、呼吸科、肾内科会诊，转入心内科CCU病房监护，次日拍X线示：肺动脉段突出；行肺动脉造影示：双侧肺动脉主干血栓栓塞，下腔静脉血栓形成。19：00转胸外科在全麻低温体外循环下行肺动脉血栓清除术，术中见血栓几乎充满左、右肺动脉及其分支。术后病情稳定，于4月5日出院。

2抢救及护理

2.1密切观察病情变化

80%深静脉血栓患者无临床症状及体征，一旦栓子脱落致肺动脉栓塞，则临床表现为猝死性，症状多样性及非特异性。^［1］本例患者术后第7天下床活动后，突发心悸、胸闷、心前区不适，值班护士发现后立即扶病人上床，取半卧位，予中流量吸氧，报告医生，上心电监护，建立静脉通道，为抢救争取了时间。

2.1.1保持呼吸道通畅，观察呼吸的节律、强弱等变化，取半卧位，持续中流量吸氧，观察呼吸困难症状，监测SaO₂。

2.1.2监测血压变化，每15 min测量1次；保证静脉通道通畅，应用升压药时，控制静脉输液速度，将血压维持在12～20/8～12 kPa。

2.1.324 h持续心电监护，每15 min记录1次，观察心率、心律及心电示波。

2.1.4绝对卧床休息，禁止搬动患者，防止栓子再次脱落栓塞其它部位。本例在转入CCU病房时，采取把病床直接推走的方法，避免发生意外。

2.2肺动脉血栓清除术后的护理

2.2.1气管切开，使用呼吸机辅助呼吸，保证呼吸道通畅，有痰及时吸出，雾化吸入2/日。加强气管套管的护理，如定时湿化气道、气囊放气1/2h、每日更换气管垫等，密切观察呼吸变化，及时调整给氧模式。患者术后予呼吸机正压给氧，于3月25日改呼吸方式为同步间歇指令式辅助呼吸，次日停用呼吸机，予鼻导管吸氧4升/min。SaO₂维持在88%～100%之间。

2.2.2密切观察生命体征变化，持续心电监护，密切观察T(4次/日)、BP及P(1次/15min)、心率、CVP(1次/h)、动脉血氧饱和度的变化，以及时发现病情变化。

2.2.3加强各项基础护理，严防感染。遵医嘱定期监测凝血象、PT值，观察手术切口、气管切开伤口处渗血情况，注意穿刺时有无易凝或不凝等异常现象。患者术中用尿激酶，术后应用阿司匹林、立其丁、华法林等药，未发生全身出血症状，切口愈合好。

3分析

Virchow提出静脉血栓易形成的三大因素是：血流滞缓；血管内膜损伤；高凝状态。^［2］肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢深静脉和盆腔静脉，^［3］长期卧床、手术后、老年人、心脏病患者、下肢静脉炎者易发生肺动脉栓塞。

3.1手术时间及体位

Mclachins用静脉造影术的方法证实长时间在手术台上躺着的患者，下肢静脉瓣易于发生淤血性血栓巢穴。^［4］该患者采用俯卧位(胸臀部垫高，腹部空虚)，历时1 h，这种体位，下肢静脉血回流要经过一个“夹角”地带，血流速度相对减慢，导致静脉栓子形成的危险性增加。

3.2手术创伤致血液流变学的变化

外科手术可引起机体许多生理反应，手术中紧张、焦虑、机体处于应激状态，这均可使血液粘度增高。^［5］该患者MCH、MCV值术前均接近正常值的上限，在手术应激状态下，很有可能进一步升高，使血液粘度增高。同时，Harvery-Kemble等发现一般手术患者纤维蛋白原水平平均升高93%，这种升高的峰值通常发生在术后第4天，^［5］纤维蛋白原增多，血小板聚集性增强，因此易发生血液凝固，也易发生血栓，形成栓塞。另外麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一。^［6］

3.3手术后长时间卧床

长时间卧床是血栓形成的易患因素，在上述诸因素的基础上发生肺栓塞的可能性更大。本例50岁，卧床5天(因切口疼痛，床上活动少)，在下床活动第2天突发肺动脉栓塞。

4体会

腰椎髓核摘除术后并发肺动脉栓塞虽然在临床上很少见，但后果严重。通过该患者的抢救，我们体会到对有隐患因素的病例在完成常规护理外，还应特别注意：术前加强体位训练(俯卧位)、床上排便训练，保持良好心境、减轻焦虑、恐惧情绪等，并把检查血液粘滞度列为常规项目；术后，加强定时在床上作下肢的主动或被动运动。虽然对术后患者卧床休息时间的长短与下床活动、劳动的时机目前没有统一规定，一般视具体情况，在医生的指导下来决定。但术后24h，就应开始作下肢抬高训练，经常更换体位，1周后作腰背肌训练，^［7］这是预防下肢深静脉血栓形成的关键之一。

随着医疗卫生事业的发展，在全社会开展优质服务，对病人实施整体化护理的护理模式转化过程中，要求护理工作具有全程性、周密性、科学性及预见性。同时由于分科越来越细、越来越专，在一定程度上影响了护理工作者知识和实践的全面性。虽然在抢救该例患者的过程中，值班护士首先发现病情变化，但我们尚缺乏对腰椎间盘术后亦可能发生肺栓塞等严重并发症的认识。这就要求我们加强相关学科的学习，熟练掌握现代化医疗仪器的使用，提高工作的主动性、科学性。

参考文献

1，李黔生，方玉华，邓晓洪，等.前列腺术后肺动脉血栓栓塞.中华泌尿外科杂志，1994，15(3)：197-198.

2，童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理.实用护理杂志，1997，13(12)：637-638.

3，陈国伟(中)，郑宗锷(美).现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1996.995.

4，刘本淑.外科领域的血液学问题.贵州：贵州人民出版社，1987.254-260.

5，赵春亭，赵子文.临床血液流变学.北京：人民卫生出版社，1997.176-179.

6，张新生，江曾炜.手术后肺栓塞的诊断和治疗.解放军医学杂志，1993，18(6)：409-411.

7，贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学.上海：上海远东出版社，1995.339-340.

收稿：1998-06-03