摘要为了解除晚期食管癌患者的痛苦，缓解患者的吞咽困难，对11例中晚期食管癌患者采用食管扩张术和食管支架置入术序贯疗法治疗食管狭窄。7例可恢复正常饮食，4例可进半流饮食。食管扩张和支架置入序贯疗法能解除患者的吞咽困难，提高患者的生活质量。

Key wordsEsophageal carcinomaStrictrureEsophagectasisStent endoprosthesisNursing

失去手术机会的晚期食管癌，由于进行性吞咽困难，摄入不足或不能进食，往往导致进行性营养不良和严重衰竭。为了解除患者的痛苦，改善其生活质量，现多采用内镜下治疗食管癌狭窄的方法。^［1］我院自1996年10月至1998年10月，对11例中晚期食管癌患者采用了食管扩张术和食管支架置入术序贯疗法治疗食管狭窄，获得了较好的疗效。现将护理方面的体会总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例共11例，男性7例，女性4例，年龄最小者41岁，最大者75岁，平均年龄53.94±13.21岁，平均病程13.69±8.65个月（1～34个月）。患者均因吞咽困难就诊，根据吞咽困难的程度，将其分为4级（0级：不能进食；1级：仅能进流质；2级：进半流食；3级：进普食）。本组中0级者2例，1级者7例，2级者2例。全部病例均经上消化道钡餐或胃镜证实，狭窄位于上段1例，中段9例，下段1例，最狭窄处平均直径为4.15±1.14mm(2～5mm)。平均狭窄长度4.31±3.87cm(1～13cm)。

1.2方法

1.2.1术前准备:空腹8 h以上，术前20 min咽部局麻，并肌注安定、654-2各10mg以镇静和减少分泌。

1.2.2使用器械:Olympus EVIS200型电子胃镜或XQ20型纤维胃镜，岛津500MA X光机，引导钢丝，Savary锥形硅胶扩张器，直径0.5～2cm不等，Microwasivt Ultraflex食管金属支架及其安装系统。

1.2.3操作步骤：① 定位及选择支架:可根据术前X线片了解食管狭窄的长度和部位，或胃镜直视下观察其狭窄起始端和终末端而确定。根据狭窄长度，其两端各加2～3cm为原则选择支架长度。②扩张狭窄部位:先作胃镜检查，找到狭窄口，将导引钢丝自胃镜活检钳道插入，通过狭窄部位到达胃腔，然后配合医师将胃镜徐徐退出而引导钢丝仍留置下。选择粗细适当的Savary扩张器，将其沿引导钢丝通过狭窄的部位，由小到大至12.8mm或14mm的扩张器通过为止。③支架置入:正确定位后，退出胃镜经导丝插入支架安装系统，以最狭窄处为中点，位置正确后，打开安全阀，退出保护性外壳。此时，外壳遇粘液后自溶，支架开始自行扩张。术后3天及1周后，分别在X线或胃镜下观察扩张情况。一般不需禁食，术后当日以流质为宜。

2结果

2.1治疗后狭窄扩张及症状改善情况

11例患者均置管成功，术后即刻见狭窄部位明显扩张。平均4.15±3.05天狭窄处直径由4.12±1.16 mm扩张至14.83±4.04 mm，患者吞咽困难明显好转，7例恢复正常饮食，4例可进半流饮食。随访时间最短者2个月，最长者9个月。按照Karnofsky生活质量评分标准，^［2］术前分值为51.84±20.06，术后分值为60.43±18.71，其分值略有提高，但统计学处理无显著差异。

2.2术后并发症

2.2.1反流性食管炎:患者表现为胸痛、反酸，加用胃肠动力药及粘膜保护剂和抑酸药物后常能缓解。

2.2.2发热：7例发热,常为低热,于术后次日发生，平均体温38.41±0.71℃，经抗生素治疗2～7天体温降至正常。

2.2.3术后再狭窄：4例发生术后再狭窄，其中2例为肿瘤复发入网，1例肉芽组织入网，1例支架扩张不良。发生于术后1～2周。肿瘤及肉芽组织长入者经电凝治疗症状好转。

2.2.4吸入性肺炎：1例发生吸入性肺炎，经抗感染治疗，1周后治愈。

3护理体会

3.1术前护理

3.1.1协助患者做好术前检查：向患者讲明术前各项检查的意义及注意事项，了解患者有无麻醉药物过敏史，除血、尿、便3大常规外，还需配合做好出、凝血时间，凝血酶元时间，肝肾功能检查。

3.1.2心理护理：因为大部分患者都是晚期癌症患者，病程长，精神压力大，各方面情况亦差，加之对这种治疗方法缺乏认识，往往产生焦虑和恐惧心理。他们既希望扩张后解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，更害怕病情加重及增加经济负担。这就要求护士多关心、体贴、鼓励患者，耐心做好安慰解释工作，并向患者讲清手术的目的、步骤、优越性及配合方法，可能发生的副反应，从而赢得患者的信任，消除其焦虑、恐惧心理，积极配合手术，使患者在接受手术之前处于最佳心理状态。

3.1.3睡眠护理：保持情绪稳定，消除紧张、恐惧心理，保证足够的休息。

3.2术中配合

(1)配合医师在胃镜直视下将导入钢丝通过狭窄口达胃腔，医师在退出胃镜时要略用力顶住钢丝防止滑出。当Savary扩张器直径由小到大逐渐加大时，患者出现胸痛感，必须观察疼痛情况，如果出现较为剧烈的疼痛，应停止操作，严密观察病情变化。

(2)支架置入的关键是位置必须准确，这就要求助手必须在术前充分了解患者病情，仔细阅读患者的食管X片。狭窄部扩张后，必须从胃镜的刻度牢记狭窄的部位、长度，以配合医师准确定位。支架扩张约需8～10分钟，退出内部稳定器，必须待支架扩张完全，拔管在无阻力时进行，否则可能导致支架移位，手术失败。

3.3术后护理

3.3.1对症处理:多篇文献报道，食管支架置入术后，可能发生食管穿孔、出血、支架移位及堵塞等较严重的并发症，^［3］这就要求手术后1周，尤其是第1～3天应严密观察病情变化,如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时，应考虑可能发生上述并发症，要及时与医师取得联系，必要时需手术治疗。但在本组11例患者中未发生食管穿孔、出血等严重的并发症。

从我们的生活质量评估来看，食管扩张和支架置入虽然能明显改善患者的饮食情况，但其他日常生活还不能有很大的改善，这可能会导致患者产生埋怨情绪，甚至对生活绝望，这就要求我们要做好心理护理，科学地耐心地解决他们的各种思想问题，以确保术后工作的顺利进行。

大部分患者支架术后会出现胸骨后疼痛、不适，程度轻重不一，基本上都能耐受，无需特殊处理，数周到1个月左右会自行缓解，部分较剧烈者给予止痛治疗。

3.3.2饮食护理:术后鼓励患者多饮水，使支架扩张到最佳状态。尽管狭窄处被支架撑开，但内径有限，一般都在14mm大小。因此嘱患者一周内以流食为主，以后可酌情进行半流食或软食，并将食物仔细咀嚼，少许慢慢咽下，切勿“狼吞虎咽”式进食，以免引起阻塞；同时忌干、粗糙、硬性食物，防止食物卡在支架上；患者还应禁食冰冷食物，以防支架变形脱落。

3.3.3正确的体位:由于目前支架无“活瓣”作用，置放后很容易造成胃内容物的反流，引起严重的反流性食管炎，继之发生食管溃疡并发出血及吸入性肺炎，^［4］因此，嘱患者在进食后要保持相当时间的直立体位(30min左右)，睡眠时床头抬高15～30°，以防返流。

3.3.4制酸剂及粘膜保护剂的应用:为了预防胃酸返流及出血，术后即给制酸剂治疗，如洛赛克20～40mg，每晚1次或早晚各1次，同时服用粘膜保护剂，如思密达、硫糖铝等。

参考文献

1，胡运彪.积极开展食管狭窄的内镜下扩张治 疗.消化内镜,1997,3(2):123.

2，刘长年主编.实用肿瘤临床手册. 北京:人民卫生出版社,1996.445.

3，Bethge N,Knyhim R,Wagner NJ,et al. Self-expanding metal,stents for palliation of malingnant esophageal obstruction:a pilot study of eight patients.Endoscopy,1992,24:411.

4，Cwikiel W,Hayashi N,Kimoto T,et al,Malignant esophageal strictures,treatment with a self-expanding nitinol stent.Radiology，1993,187:661.

收稿：1999-01-10