摘要：应用腓骨移植修复四肢大段骨缺损30例，为方便术后观察移植腓骨的血供情况，30支移植腓骨均携带了与腓骨血供同源的小腿外侧、面积5cm×3cm的小皮瓣。移植术后该皮瓣的血供情况能直接反映移植腓骨的血供，即“监测皮瓣”。30例腓骨移植术后，监测皮瓣得到严密观察，其中6例的监测皮瓣在术后48h内出现血管危象，经及时手术探查，证实并解除了腓骨血管蒂危象。临床应用结果表明，术前的心理护理 、术后护理及对监测皮瓣的密切观察是手术成功必不可少的条件。

Key words：Fibular graftObservation flapNursing▲

吻合血管的腓骨移植修复四肢大段骨缺损已被临床广泛应用。^［1］为了便于术后了解移植腓骨的血供情况，我科采取腓骨携带一块与其血供同源的小皮瓣，并将小皮瓣缝合在受区体表，术后监测小皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈改变和超声多普勒血流仪的监测，能间接地了解到移植腓骨的血供，称其为“监测皮瓣”。自1989年9月至1998年2月，临床应用30例，通过手术后严密观察，及时发现并解除血管危象6例，取得满意效果。

1临床资料

1.1一般资料

本组30例，男25例、女5例，平均年龄32岁(4～52岁)。受区骨缺损长度6～22cm，移植腓骨长度10～27cm，平均长度14cm。骨缺损原因：肿瘤节段切除15例，创伤骨缺损12例，其他3例。骨缺损部位：下肢21例，上肢9例；其中主要分布于胫骨，占16例。监测皮瓣面积5cm×3cm。

1.2手术方法

本组手术采取硬膜外连续麻醉，留置硬膜外导管供术后注药镇痛和扩张肢体血管。受区准备后，据骨缺损长度对侧小腿切取带腓血管蒂的一段腓骨，同时携带一块小腿外侧5cm×3cm的小皮瓣。该皮瓣的营养动脉源于腓血管蒂。腓骨用可靠的内固定或外固定架将其固定于骨缺损两断端，腓骨血管蒂动、静脉与受区的动、静脉吻合。监测皮瓣与受区体表皮肤缝合。于受区深层放置可靠的负压引流管。切口敷料开窗显露监测皮瓣，以便术后护理观察。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前心理护理

由于创伤或骨肿瘤节段切除等原因导致肢体大段骨缺损，病人精神创伤已很大。要其接受自身大段腓骨移植手术，其思想包袱更重。病人担心手术能否成功?术后对侧小腿供区功能是否受影响?针对以上心理特点，我们耐心细致地向病人说明手术的必要性和成功的可靠性。肢体长管骨骨缺损6cm以上大段骨缺损，不植骨将致残，而目前最可靠的植骨方法为自体活骨移植，其中腓骨移植较为恰当。携带监测皮瓣的腓骨移植能可靠地保证移植腓骨是成活的，活骨移植能有效地提高修复成功率。同时宣教手术的主要步骤与目的，术后应注意事项，介绍病人与术后康复的病人进行交谈，解除思想顾虑，以期达到病人与医护间最大合作，确保手术成功。

2.1.2供区的术前准备

术前了解对侧小腿皮肤有无破损、感染，肢端血循环是否正常。如有小腿静脉曲张、嵌甲和足部湿疹均需及时治疗。足背和胫后动脉能扪及搏动。术前常规用超声多普勒探测小腿外侧皮肤皮动脉的存在为手术设计监测皮瓣作准备。术前皮肤准备按常规处理。

2.1.3受区的术前准备

受区因创伤严重，往往皮肤软组织和血管条件较差，须积极治疗为组织瓣移植创造条件。本组8例急诊入院时皮肤浅表损伤，经涂抹外用药愈合，未影响腓骨移植手术。3例深层肌肉组织感染坏死、液化，及时清创引流后完成了腓骨移植手术。外伤骨缺损肢体术前用Brune氏架或枕垫抬高患肢以利回流，减轻肿胀。需保护患肢受区静脉，避免作静脉穿刺输液，鼓励病人作患肢肌肉的主动收缩，防止肢体浅层静脉炎和深层静脉栓塞，为受区吻合静脉提供良好条件。

2.2术后护理

2.2.1病房环境

术后要求安静、通风、恒温的病房。室内温度控制在25～27℃，相对湿度55%～65%。在没有恒温病房的情况下，我们用60～100W鹅颈灯局部保温，灯与受区距离30～45cm。皮瓣旁边放置温度计监测局部环境温度，随时调整灯照距离，维持局部相对恒温。

2.2.2全身护理腓骨移植手术时间长、创伤大、失血多，病人血压波动较大。术后补充足够的血容量至关重要，密切观察并维持正常血压，忌用血管收缩药物。腓骨移植术后常规使用血管扩张药和抗凝药7天，使用血管扩张药和抗凝药时要观察全身出血倾向，如鼻衄、注射后皮下出血、黑便及血尿等病情出现。低分子右旋糖酐静脉输注要防止低血钾症的出现。对术后无血管危象者，绝对卧床7天，患肢制动，预防褥疮护理。术后10天患肢开始使用CPM被动和主动锻炼，加速患肢关节功能恢复。恢复期补充足够营养，促进皮肤切口和骨的愈合。

2.2.3监测皮瓣的观察

监测皮瓣的血供情况间接地反映深层腓骨的血供状况。术后通过监测皮瓣皮肤的温度、颜色、弹性和毛细血管充盈时间的改变，可了解到腓骨血管蒂的通畅情况，及时发现血管危象。本组病例还用超声多普勒血流仪持续或间断地监测皮瓣皮动脉的灌注情况。上述皮瓣监测从术后回到病房开始计时为7天，护理设表详细记录观测内容，供随时对比分析血供情况。本组4例术后监测皮瓣颜色变紫、毛细血管充盈加快、皮温下降、皮肤肿胀并起水疱，血流仪测定静脉波峰下降，说明腓动脉的伴行静脉回流受阻或栓塞。立即抬高患肢高于心脏水平15cm，每间隔15min向心按摩5min，4例1h后仍无改善，经手术探查均有静脉血栓栓塞，另外两例监测皮瓣颜色变白、毛细血管充盈时间延长、皮温下降、弹性减退，血流仪测定动脉波峰下降，提示动脉危象。将患肢放置于心脏水平位，并给以局部加温，追加血管扩张药和抗凝药，观察处理1h没改善，立即手术探查，2例腓动脉吻合口均栓塞，重新吻合，解除了血管危象。本组6例腓骨移植术后血管危象发生于术后48h内。

2.2.4做好术后镇痛护理

根据麻醉术后医嘱定时、定量硬膜外腔给镇痛药。维持术后72h患肢无痛，使患肢血管处于持续扩张状态。术后烦躁和情绪急躁的病人给予镇静药，以防血管痉挛引起吻合口血栓形成和栓塞。

2.2.5局部护理

术后患肢一般制动高于心脏水平面，以利于患肢静脉回流。与术前一样，鼓励病人做患肢肌肉平衡收缩锻炼，以防患肢深层静脉栓塞。由于供、受区手术创伤较大，术后肢体必然肿胀，观察肢端血运和疼痛情况，及时发现肢体室间膜综合征。

3讨论

自Taylor1975年^［2］成功报告了吻合血管游离腓骨移植的临床应用后，这一方法被临床广泛使用，特别在大段骨缺损的治疗上取得显著疗效^{［1，3，4］}。然而，带血管蒂的腓骨移植到深层组织间，其血供如何，临床是难以观察的。DSA和Te⁹⁹-r照像不便作为术后常规检查，多普勒血流仪亦难以监测到深在的小血管蒂。而腓骨移植后，血管危象多发生在术后72h内，一旦延误，血管难以复通。所以，以往带血管腓骨移植术后的早期血供情况临床上无法监测。监测皮瓣-这种与深层腓骨移植体同血源的“风筝”式小皮瓣，通过其颜色等非常直观的观察指标改变，便能及时发现移植腓骨的血管危象。一旦出现血管危象，可及时探查血管，确保骨移植成功。本组30例，6例术后48h内监测皮瓣提示血管危象，均得到及时手术探查，使移植腓骨血运得到恢复。

本组6例血管危象均发生于术后48h内说明术后早期宜密切观察。腓骨血管蒂动、静脉口径在2mm以上，一般在手术7天血管吻合口愈合，不必继续监测血供。早期血供观察和评估目前尚无比监测皮瓣更为方便可靠的方法。临床护理实践证明，应用监测皮瓣来监测移植腓骨的血供，是一种方便可靠的方法，这种方法可作为游离腓骨移植手术监测血供的常规手段。

致谢本文承蒙徐中和主任医师指导，特致谢。

参考文献：

［1］徐中和，郭奇峰，蔡维山.带血管蒂腓骨移植治疗四肢长管骨大段骨缺损.美国中华骨科杂志，1997，3(4)：332.

［2］Taylor GI,Frank.Z.HAM,Graene D.H Miller.The free vascularized bone gra ft:a clinical extension of microvascular techniques.Plast Reconstr Surg.1975,55: 533.

［3］陈中伟，张峰.治疗先天性胫骨假关节的新方法.游离腓骨移植12例初步报告.中华外科杂志，1979，17：147.

［4］刘志成，李德甫，李天方.腓骨移植重建桡腕关节治疗桡骨远端骨巨细胞瘤.1995，15：339.

收稿日期：1998-09-21