维持性血液透析病人的血管通路内瘘是保证正常透析的重要条件。我们在内瘘的长期使用过程中，注意内瘘的保护性使用。探讨影响内瘘使用“寿命”相关因素，并采取相应的保护措施，取得了较好的临床效果。

1临床资料

维持性血透患者3～10年85例，透析总数25 586人次。男性62例、女性23例。年龄最大71岁、最小20岁。个人透析总数最多1 025次、最少225次、平均439次。6例因不同原因行第二次内瘘吻合手术。其中2例使用至第47和54个月时因吻合口扩张，影响心脏功能，结扎原内瘘重新建立第二次内瘘。3例在38～52个月内瘘闭塞，原因与长期低血压、透析过程脱水导致血管瘘的低血流量和血流缓慢诱发血栓形成有关。1例因多次穿刺不当造成皮下血肿，致血管硬化，周围组织纤维化而闭塞，使用时间为37个月。其余79例均为一次内瘘，使用时间为36～108个月，本组病例至目前为止无做第三次内瘘手术者。1例自体血管移植内瘘；(下肢大隐静脉移植在上肢建立内瘘)使用时间为58个月。

2影响内瘘“寿命”的相关因素与护理措施

2.1内瘘的使用时机^［1，2］

一般术后2周左右使用，个别血管扩张不理想者需要时间更长些，可延长至3～4周。理想的内瘘是指静脉充分扩张、静脉壁肥厚而言。内瘘的最初使用可穿刺一针接动脉血路，静脉回路选用普通静脉。避免内瘘未“成熟”前使用。

2.2穿刺方法

我们采用定点和相对定人穿刺的方法。特别是新内瘘定人穿刺更为重要。因为同一操作者，穿刺手法及进针角度相同，每次穿刺先用针头挑去痂皮在原穿刺点穿刺，穿刺成功率较高，病人感觉疼痛较轻。动静脉端穿刺均为向心方向，个别血流量不足时动脉端采用反心方向穿刺。

2.3穿刺技术

提高穿刺技术并根据内瘘的情况和护士穿刺技术的不同，对穿刺较困难的内瘘，固定穿刺技术较好的护士穿刺。尽量避免反复穿刺造成对血管的损伤。

2.4拔针后压迫止血的方法

拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。按压不当，过重或过轻都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成下次穿刺困难或血流量不足。严重血肿可导致血管硬化、周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘的闭塞。我们采用胶布固定棉签或小纱布球压迫止血的方法。注意同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点，避免人手按压力不均匀的缺点，减少因按压不当造成的损伤。

2.5内瘘感染与护理

2.5.1引起内瘘感染的常见原因：①穿刺部位消毒不严。②拔针后穿刺点污染。特别是血管内压较大止血困难者，可在更换按压敷料时污染穿刺点引起感染。③透析间歇期患者自我保护不当，如过早取下敷料使穿刺点污染；患肢用力、受压造成渗血，患者自己或由家属止血时污染。

2.5.2预防和护理措施：①严格做好穿刺部位的皮肤消毒，皮肤消毒面积上至静脉穿刺点上缘5cm，下至动脉穿刺点5cm。②拔针时严格注意无菌操作，掌握好按压点，尽量避免更换按压敷料时造成穿刺点污染。对门诊透析病人待充分止血包扎好方可离开透析室。③加强病人透析间歇期的自我护理指导。要求病人做到勿用患肢干重体力活，不能过度弯曲和受压，避免穿刺点污染等。④发现穿刺点有轻度发红和局部硬结应更换穿刺部位，并采取积极的治疗和相应的护理措施控制感染。局部用75%酒精纱布湿敷或涂上抗生素软膏，严重者给予口服或注射抗生素。

采取上述预防和保护措施使内瘘的感染降至较低水平。本组4例发生内瘘感染，均为穿刺点感染，感染率为4.76%。经抗感染治疗后痊愈。未发生因此引起的全身感染。

3讨论

内瘘的使用时间还与手术、患者个体血管情况及凝血机制有关。长期的内瘘使用和保护需要工作人员和患者相互配合。特别是门诊透析患者，间歇期在家中度过，工作人员应传授有关保护知识。杜绝一切对内瘘不利的因素，避免内瘘的损伤。

我们认为内瘘的定点和相对定人穿刺方法，对延长其使用“寿命”起着关键性的作用，这样可以使内瘘损伤降低至最低水平。所谓相对定人穿刺是每一病人固定由一个护士穿刺，只有她不在班时由别人穿刺。内瘘的定点不定人，经常更换穿刺者，由于每个人的进针角度及手法不同，可使穿刺点损伤增大，导致透析过程血液沿穿刺针渗出皮肤外以及拔针后止血困难。严重者可形成假性动脉瘤而影响内瘘寿命。相对固定人穿刺对血管的损伤小，穿刺成功率高。本组病例内瘘的5年以上使用率达92.9%。

参考文献：

［1］于宗周.现代血液净化疗法.武汉：湖北科学技术出版社，1986.111-146.

［2］宋逢春，于宗周.血液净化外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1990.131-204.

收稿日期：1999-02-09