摘要对经锁骨下行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的方法进行改进。方法：穿刺点在锁骨中点下缘下方的1cm，并偏外侧1cm，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，紧贴锁骨进针行针，置管深度为12～15cm。结果：经锁骨下行锁骨下静脉穿刺置管各类病人共2158例，穿刺总成功2138例，占99.07%，穿刺失败20例，占0.93%，失败原因包括上胸部畸形、出血倾向、导管质量、操作技术等。导管放置时间最短3天，最长156天。本组并发症共30例，占1.39%，包括气胸、误入动脉、误入淋巴管、局部出血、上肢肿胀、心慌气急、耳后疼痛、导管脱出等。全组病人无死亡。结论：经改进的经锁骨下行锁骨下静脉穿刺置管术，穿刺成功率高，操作简单，易固定，易护理，不影响病人的颈部及四肢活动，是一种比较好的中心静脉置管方法。

Key wordsCentral venous catheterizationSubclavian vein punctureComplication

经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管法是Robert Aubaniac等人于1952年首先推荐的。由于原来操作方法存在一定缺点，并发症较多，其临床应用受到了一定限制。自1990以来，我们针对原操作方法的某些缺点进行了研究，并加以改进，其并发症明显降低，并将新改进的方法广泛应用于临床，取得了满意结果。现总结分析如下。

1对象与方法

1.1对象

共施锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术2158例，其中男1295例，女863例，年龄13～81岁。接受置管的病人包括需要静脉营养支持的各类需要者。

1.2置管所需物品

1.2.1深静脉穿刺套管1套，内有特制的穿刺针、空针、导丝、扩张器、留置管等。

1.2.2穿刺包1个，内有纱布2～3块，无菌巾1块，另有剪刀、持针器、针、线、镊子等。

1.2.31%利多卡因5ml。

1.2.4肝素稀释液，浓度为1mg/ml。

1.2.5无菌手套1副。

1.2.6消毒用碘酒、酒精、棉签或棉球镊子等。

1.3置管方法

1.3.1病人去枕平卧位，头偏向对侧，肩背部垫一小枕，有利于两肩后展。

1.3.2颈、胸、肩部常规皮肤消毒。

1.3.3打开无菌穿刺包，铺无菌巾，戴手套。

1.3.4抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。

1.3.5取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液，注入留置管使其充盈。

1.3.6选择穿刺点，锁骨中点下缘下方约1cm，再偏外侧1cm处，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处。

1.3.7针刺入约3～4cm后抽回血，见回血置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出。最后置入中心静脉导管，深为12～15cm，局部进行固定，外表覆盖纱布封闭或用一次性贴膜封闭。

2结果

2.1穿刺成功率

2158例次病人，一针穿刺成功1988例占92.12%，再穿刺成功150例，占6.95%，总穿刺成功率2138例，占99.07%，穿刺失败20例，占0.93%，其原因包括：上胸部畸形8例，出血倾向2例，导管从锁骨下静脉走向头静脉2例，导管质量问题3例，操作者技术问题2例，病人卧位问题3例。

2.2导管放置时间

导管放置时间最短3天，最长156天。留管超过10天以上者1644例，占77.11%。

2.3并发症

由穿刺置管引起的并发症30例，占1.39%。各并发症如下：气胸4例、导管脱出1例、误入动脉12例、误入淋巴管2例、局部出血2例、上肢肿胀2例、心慌气急3例、耳后痛4例。

2.4病人结果

除30例并发症外，病人均无不良反应，完成输液治疗后，顺利拔管。有并发症病人，均经及时发现，并得到及时处理，顺利康复。

3讨论

3.1中心静脉置管的途径

中心静脉置管的途径有多种，如经股静脉穿刺的下腔静脉置管、经颈外或颈内静脉穿刺的上腔静脉置管及经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管等。经股静脉穿刺法限制了病人下肢活动，且腹股沟区皮肤易受污染；经颈静脉穿刺法由于颈部导管固定较困难等原因，该两种方法不宜长期保留固定，因此不宜作长期肠外营养支持的途径。

3.2锁骨下静脉穿刺置管方法的改进

经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管术，该方法避免了经颈静脉、股静脉两种方法的缺点，具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动、相对安全等优点。然而原操作方法存在一定的缺点，故穿刺并发症率较高，在一定程度上影响了该方法在临床的推广应用。

原锁骨下穿刺方法为：穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。在此基础上，我们反复观察了人体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等器官的位置关系，并在尸解大体标本上反复琢磨，反复练习操作，然后将原操作方法加以改进，使穿刺成功率明显提高，并发症率明显下降。

3.2.1穿刺点，将原穿刺点为锁骨中点下缘下方偏内1～2cm^［1］改为偏外1cm，这样可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大容易出现误穿动脉、气胸等并发症。

3.2.2穿刺方向，将原来针尖指向胸锁关节后上角，^［2］改为指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，因为针尖方向越往下气胸的并发症出现率就越高，况且锁骨下静脉直径为1～2cm，足以使空针斜面全部进入血管中。

3.2.3操作手势，将原来进入锁骨下后再往前进0.5～1cm抽回血，改为进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。

3.3穿刺注意事项

为了保证锁骨下静脉穿刺的成功，操作过程中应注意以下几个问题。

3.3.1充分熟悉锁骨下静脉的走行及与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作：本组穿刺失败中2例是由于操作者不熟悉解剖关系，技术不熟练所致，对于新操作者应加强训练。

3.3.2对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕。因这类病人正常解剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症。本组有8例是由于局部畸形致穿刺失败，占40%，可见其重要性，应警惕。必要时改为其他途径置管。

3.3.3强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。

3.3.4如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉以及血肿、气胸的发生。

3.3.5物品准备齐全，避免穿刺过程中来回取物。

3.3.6穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿出现并发症。

3.3.7整个操作过程必须严格无菌，防止污染而发生感染。

3.3.8穿刺置管入上腔静脉后，必须关闭调节夹，防止空气进入形成气栓。

3.3.9穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管神经损伤、血肿形成等。

3.3.10意识不清或躁动不安者不宜施行。

3.3.11每次穿刺完成后，应密切观察病人呼吸及胸部变化，必要时摄胸片以排除有无气胸发生。

3.4关于置管深度

以往认为，锁骨下穿刺置管的长度，从穿刺点皮肤到管尖端应为15～17cm，^［3］这样管尖能到达上腔静脉右心房入口处。然而在实际工作中，我们发现置管长度超过15cm时，部分病人出现心慌、胸闷、气急等症状，将导管拔出2～3cm，使置管长度小于15cm时，上述症状基本消失。我们推测这种反应可能与导管置入过长、导管对心脏及大血管壁刺激有关。在初始的的工作中，有3例病人出现上述症状，将导管退出2～3cm后症状消失。因此，我们认为经锁骨下区行锁骨下静脉穿刺时，置管长度最好不要超过15cm，以12～15cm为佳。太短则易滑脱。

3.5关于并发症的防治

本组并发症共30例，占1.39%，比一般报道较低。^［4］其中以误入动脉(40%)、耳后痛(13.3%)、心慌气急(10%)等为多。操作过程中如能掌握要领<