摘要非骨髓异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)的移植物抗宿主病(GVHD)具有其自身的特点，如GVHD发生时间早，初起皮疹具有隐蔽性，GVHD得到控制后有再次发生的可能，需随时注意观察。临床上需与化疗、放疗后的副反应相区别，以便早期确诊、早期治疗护理，使GVHD控制在最轻的程度。

Key wordsHematopoietic stem cellTransplantationGVHDNursing

非骨髓异基因造血干细胞移植(allogeneic hematologic stem cell transplantation，Allo-HSCT)是指将非同卵双胎的白细胞抗原(HLA)配型相合的供者外周血或胎盘脐血造血干细胞移植于受者体内，使受者重新恢复造血功能，这是治疗血液系统恶性肿瘤的有效方法之一。在非骨髓Allo-HSCT过程中，由于植入宿主体内的异基因免疫活性T淋巴细胞及其释放的一系列炎性因子的作用，可以产生GVHD。外周血富集的移植物受粒系集落刺激因子(G-CSF)刺激，易早期植活，脐血的淋巴细胞免疫原性弱，因此这类造血干细胞移植所致的GVHD有其自身的特点。本院从1993～1997年开展5例非骨髓Allo-HSCT，现将发生的GVHD特点与护理总结如下。

1临床资料

5例非骨髓Allo-HSCT中，2例为新鲜胎盘脐带血移植，2例为兄妹中HLA配型相合Allo-HSCT，1例为非血缘供者HLA配型相合者。受者均为男性，年龄13～38岁。其中恶性淋巴瘤ⅣB期1例，急性粒细胞性白血病M_2a第二次复发缓解后1例，慢性粒细胞性白血病3例。

2GVHD的临床特点与转归

非骨髓Allo-HSCT GVHD其症状与异基因骨髓移植(Allo-BMT)基本相似，^［1］以发热、皮肤皮疹消化道的腹泻和肝功能损害为表现。其特点是出现时间早，其中4例患者平均出现在移植后第7.5天，而Allo-BMT GVHD最早平均发生于移植后14～50天。^［2］5例患者中1例为Ⅱ度急性GVHD(aGVHD)，^［1］使用类固醇激素控制，3月后又继发慢性GVHD(cGVHD)，^［1］经治疗后再次控制；2例发生重度aGVHD,其中1例得到控制，而另一例在初发的aGVHD控制后又反复发作，患者死于Ⅳ度aGVHD；脐血移植的2例中1例未出现GVHD，而另一例患者出现Ⅳ度aGVHD死亡。

3观察与护理

3.1皮疹的特点与护理

5例非骨髓Allo-HSCT患者中有4例出现皮疹，其皮疹表现为非全身性分布，不对称，大部分压之不褪色，小部分褪色，未见皮疹融合表现。初起常发生于手心、耳廓、足底易被人忽视部位。应与药疹相区别，药疹一般范围较广泛，常呈对称性分布，严重者可融合成片，进一步发展为泛发性、对称性、全身性分布。皮肤病理活检能证实GVHD的皮损。4例皮疹出现患者有2例得到病理证实。

3.2腹泻的特点与护理

腹泻最早出现于移植后第8天，平均为移植后第13天。症状由轻到重，性质为水样便到水样粘液便，腹泻量逐渐随GVHD程度加重而增加，每日可达1500～3000ml，止泻药物和抗生素治疗无效。由于发生于全身照射后7～14天内，这时恰好是放射后的极期，因此与放射性肠炎腹泻可混在一起。放射性肠炎一般为喷射性腹泻，呈血性，并有粘膜脱落，因此观察应仔细。还需早期警惕GVHD，而不要误认为患者着凉或食物不当所致而常规应用止泻药物，从而延误早期治疗时间。例如1例兄妹中HLA相合者的Allo-HSCT患者，于移植后第25天出现腹泻，开始为稀粪便，伴下腹部隐痛不适，以为患者食物不当引起，常规给予黄连素，腹泻停治疗，无效，再进行抗GVHD治疗(MP+ALG)，不能控制病情，继而大量腹泻，每日10余次，量约1500～3000ml,相继出现黄疸、肝功能损害、肝脏GVHDⅡ度，肠道GVHDⅢ～Ⅳ度，GVHD迅速发展不能控制，最后导致死亡。另有1例非血缘供者Allo-HSCT患者于移植后11天双手掌根部出现红色皮疹，无痒，腹部见半手掌范围红色皮疹，皮肤面积占4%左右，早期出现轻度腹泻，诊断为aGVHDⅠ度，^［1］立即应用甲基强的松龙(MP)控制GVHD，于移植后19天皮疹处发痒，2天后皮疹消失，于移植后27天，又出现皮疹并增多，但由于早期对GVHD强有力的治疗和维持，使其基本控制在aGVHDⅠ度内，使移植成功。

在腹泻期间要注意肛门护理，由于患者接受了大剂量的放疗和化疗，加上GVHD对机体的影响，其皮肤粘膜的抵抗力非常低，此时，预防肛周感染和保护好肛周皮肤粘膜非常重要。每天用温0.1%新洁尔灭液清洗会阴部，早晨、午睡后和晚间临睡前3次，便后肛门清洗后1：1000高锰酸钾溶液坐浴20min，不能坐浴者用灭菌王湿敷肛门10min。

注意患者全身情况，对于Ⅰ度至Ⅱ度aGVHD患者，鼓励病人进半流质、流质饮食，Ⅲ度到Ⅳ度aGVHD患者应禁食，合理安排补液，确保液体的按时输入。准确记录出入液量，保持水、电解质平衡、热量平衡。

3.3肝功能损害特点与护理

在移植过程中有许多因素均可造成肝功能损害，aGVHD肝功能异常表现为巩膜黄染，以胆红素(SB)逐步升高为早期表现，继以谷丙转氨酶(ALT)升高，常伴皮疹。5例中有3例Ⅱ度以上aGVHD均表现为SB和ALT的升高，主要与肝静脉闭塞综合征相区别，一般肝静脉综合征出现肝脏肿大、腹水、黄疸，体重在短期内增加大于原体重的10%以上。护理要点首先要注意观察患者巩膜、皮肤有无黄染，定期监测SB、ALT、体重和腹围。在此期间要保证患者有充足的能量供应，饮食宜清淡易消化，停止使用一切对肝脏有损害的药物。

3.4发热特点与护理

2例Ⅳ度aGVHD患者体温持续在40℃以上，1例Ⅱ度aGVHD患者体温在38～39℃间，其发热程度随aGVHD加重而升高。应用抗生素治疗无效而对激素敏感。在高热期间要按高热护理，在药物降温同时要注意液体的补充，防虚脱的发生。由于高热给患者带来一系列不适的症状，如头痛、心情烦燥等，护士要以关爱的态度耐心解释和护理。

3.5预防感染

患者在全环境保护下，于移植后1周，白细胞可渐降至零，尤其在脐带血移植过程中，粒缺阶段维持时间更长，因此要特别注意患者的五官、皮肤、粘膜、尿道口、肛门处护理，严格执行无菌操作规程，由于感染也是诱发和加重GVHD的重要原因，因此预防感染是预防GVHD的重要步骤。

4讨论

由于非骨髓Allo-HSCT aGVHD出现时间早，因此医护人员在移植早期应克服麻痹心理。护士在护理操作过程中要仔细观察患者的各种反应，根据Allo-HSCT aGVHD特点，移植后要特别注意患者的手心、足心、耳廓、颜面和颈胸腹部皮肤的变化。因为皮疹初起时可以没有任何症状，有时仅轻微的针刺样感觉，很容易忽视，一旦发现皮疹及时与医生联系，以便及时确诊和治疗。

在移植的3个月内aGVHD均可能发生，并且对初发的aGVHD控制后有再度复发的可能，5例中有2例分别为GVHD(aGVHD和cGVHD)发生2次和3次。非骨髓Allo-HSCT具有与Allo-BMT不同的特点，收集的周围血干细胞中含有定向干细胞较多，因此血象恢复快，所以aGVHD出现早，而aGVHD发生时间越早其症状越重，越难控制，^［2］因此要早期发现，早期治疗才能使其控制在最轻的程度。随着定向干细胞的分化成熟，定向干细胞成份的减少，患者还会出现血象的低谷，真正稳定的细胞造血需要多能干细胞在骨髓中植活。此阶段至少需要3个月，因此即使患者血象恢复后离开层流舱，还要继续警惕aGVHD的反复发生，3个月后还要观察有无cGVHD的表现。5例患者中有1例出现cGVHD，经治疗后控制。对本病的连续性观察是十分必要的。

参考文献

1曹履先主编.骨髓移植.北京：人民军医出版社，1994.99，104～106.

2陈爱凤.急性移植物抗宿主病患者的护理观察.中华护理杂志，1997，32(4)：203.

1997-12-17收稿1998-11-20修回