血管外科的发展，为患有布加氏综合征病人带来了希望，但术后并发症也会影响患者康复。1993年，我们曾遇一例布加氏综合征术后并发顽固性乳糜腹患者，在持续44天的乳糜瘘中，总计丢失淋巴液134200ml，最多达5500ml/d，平均3000ml/d。体重由入院时的65kg降至41kg，在缺乏护理经验的情况下，经医护人员积极抢救治疗及精心护理，终于使这位濒临死亡的患者起死回生，康复出院，现将护理体会介绍如下。

1病例介绍

患者男，27岁，汽车司机。不明原因腹胀，黄疸伴纳差乏力半年收住本科。营养状况良好，全身皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，腹水征阳性，腹壁及食管静脉曲张，双下肢水肿，下腔静脉造影提示肝后下腔静脉阻塞，即行门—房分流术，术后第4天排气进食，腹腔引流液由淡红转混浊，次日食入400ml羊肉汤后腹腔引流液变为乳白色，送检证实为淋巴液。后逐日增加，患者食量猛增但消瘦明显，持续口渴不能缓解，饮茶水5000～7000ml/d，尿量甚少，乳糜液漏出量高达5000～5500ml/d。经控制食量及补液量后漏出液有所减少，但仍在3000ml/d左右。采用50%葡萄糖20ml+先锋霉素Ⅴ0.5g由腹腔管注入，后乳糜液减少至100～150ml/d。4天后由于患者不愿忍受饥饿折磨，背离医护人员进食后漏液突然增加到3000～4000ml/d，全身皮肤粘膜干燥无光泽，皮肤弹性差，表情淡漠且卧床不起，行剖腹探查术，术中见肠系膜上动脉根部有一直径0.4cm淋巴瘘口，给予结扎缝合，置腹腔引流管一根后关腹。再次手术后一度出现丙型肝炎，肠梗阻，乳糜瘘及腹水感染等并发症，经积极保肝抗炎及中西医结合治疗后半月康复出院。总住院天数152天，其中术后93天。

2护理

2.1发生乳糜瘘后的护理观察

2.1.1腹腔液的观察

该手术创面大，历时长，加之患者有肝硬化，术后腹腔液量多且呈血性。在初次进食后腹腔液由淡红色逐渐变为混浊，食入高脂肉汤后又由混浊转为乳白色，每次进食1～2h后乳糜液量明显增加，而夜间引流量甚少。这是因为人体约半数的淋巴液来自肝脏和小肠，^［1］食入脂肪中的60%～70%的脂肪酸及乳糜微粒被吸收到淋巴管内，经淋巴循环再进入静脉血。^［2］因此在进食尤其是高脂饮食时腹腔淋巴液急剧增加，并可在循环中自瘘口漏出，而夜间则相反。故我们体会到，进食后注意动态观察腹腔引流量、色、性状的变化十分必要，它可以帮助我们早期发现乳糜瘘。其方法为：当腹腔液有混浊现象时，将其放在光线充足处观察液面有否脂肪微粒悬浮，同时留取样本送检。餐后注意分析饮食质与量和引流液质与量之间的关系，发现进多出多的现象及时通知医生处理。这对力争早期采取措施保守治疗将有积极作用。

2.1.2自腹腔管注入药物闭瘘的观察与护理

注射方法：患者屈膝仰卧，在距腹壁2cm处用止血钳夹闭引流管，近端用0.5%碘酊消毒后用50%葡萄糖20ml+先锋霉素Ⅴ0.5g缓慢注入。目的是创造高渗环境，刺激瘘口肉芽增生达到闭瘘效果。护理要点是严格无菌操作，注入药液后夹管2h开放引流，出现腹痛时守护在患者床旁给予安慰，疼痛较剧烈时给予止痛剂，并严格禁食。

2.2减少淋巴液产生，控制丢失量

2.2.1加强饮食护理

饮食的质、量和腹腔淋巴液的产生关系密切，如何根据漏液量把握禁食时间，限量选择进食种类，则是关系到治疗的效果。我们的体会是：早期少量漏液时需及时禁食补液，这对争取保守闭瘘时间至关重要。当选用腹腔内药物注射闭瘘时，绝对禁食7～10d，若漏液量稳定在1000ml/d以下时可少量进低脂高蛋白饮食，如果漏液能维持在这一水平，甚至逐渐减少，瘘口则有望缩小自愈。但此阶段该患者饥饿感十分明显，我们主动耐心向他说明禁食的目的及意义，并争取家属给予配合。但是由于一个月的乳糜瘘，患者体质极度虚弱，终因无法耐受饥饿的折磨，在禁食第4天背离医护人员进餐后导致瘘量由150ml/d骤增至3000～4000ml/d，迫使再次手术，故应吸取教训。另外，在大量持续漏期不宜禁食，以免进行性加重机体负氮平衡，可在静脉高营养下选择低脂高蛋白饮食，三餐中每餐主食(米或面食)可限制在100g以内，副食以豆制品、精瘦肉，蔬菜为主，禁饮牛奶、肉汤，可以有效地控制乳糜漏量。

2.2.2适量补液

从该患者输液观察中我们感到，在淋巴液大量漏出期(5000ml/d)采用丢多补多的原则不仅不能挽回淋巴液丢失量，相反只能加重脱水程度。这是由于大量扩容后神经反射性引起淋巴液增加及稀释性低钠血症的缘故。因此静脉中我院以补足机体所需热卡和丢失电解质为原则。如3%氯化钠，10%葡萄糖，脂肪乳剂、氨基酸等，总量在2000ml/d左右，结果漏量减少到2500～3000ml/d，患者精神好转，口渴缓解。但在输液时需注意两点：①输液速度以50～60滴/min为宜，过快可加速淋巴瘘液量；②下肢输液较上肢输液淋巴液丢失量多，故静脉穿刺选择上肢为妥。

2.3皮肤粘膜护理

持续大量淋巴瘘，患者呈重度脱水征，在护理当中我们注意用温水擦浴2次/周，刷牙漱口3～4次/d，每次清洗后均在皮肤表面涂油脂加以保护，穿宽松柔软的衣裤鞋袜，保持床铺平整干燥无渣屑，有效的预防了皮肤破损。

2.4再次手术前准备及术后护理要点

2.4.1再次手术前特殊准备

除常规准备外，术前30min嘱患者饮牛奶+黄油200ml，以助术中发现淋巴瘘口予以结扎。

2.4.2术后护理

(1)黄疸：由于第一次术中输血感染了丙型肝炎，再次手术后第1日出现黄疸，在护理中我们不仅加强隔离制度，而且积极配合医生保肝治疗，半月后病人黄疸消退，腹水消失。

(2)肠梗阻：患者再次手术次日9Pm突发左下腹胀痛，有典型的腹膜刺激征，及时行胃肠减压，待腹胀缓解后又给予温盐水灌肠，配合足三里穴注射新斯的明，患者再次手术后5天排气10天拔出胃管进食。

(3)腹水感染：再次术后第4天患者体温高达38～39℃，腹水量多且混浊，送检证实有感染且乳糜试验(+)。我们及时给予禁食10天，遵医嘱予保肝治疗，联合应用抗生素，一周后腹水培养无菌生长。此时仍存有少量淋巴漏，采用腹腔夹管2～3h再开放半小时的方法，人为造成腹水压力高于腹腔淋巴管瘘口压力，使漏液减少渐停止。

3小结

布加氏综合征合并持续性大量淋巴瘘极为罕见，在没有前人护理经验可借鉴的前提下，我们在护理中边摸索，边改进，但通过实践和不断总结经验，终于使这例重症乳糜瘘患者得以治愈，为今后此类患者的抢救提供了护理经验。

参考文献

1A.C盖顿著，周佳音主译.人体生理学基础.兰州：兰州甘肃人民出版社，1980.265-268.

2北京大学生物学系生理学教研室编.基础生理学.北京：人民教育出版社，1981.10-11.

1998-01-05收稿1998-07-13修回