摘要进行术中视觉功能监护，使眼眶和涉及视路的神经外科手术操作，由单纯经验解剖进入机能解剖并重的新时期，能预防和及时发现手术对视觉的影响，降低致盲率和提高手术质量。我院在国内率先开展了这项新技术，作者报道眼眶术中视觉功能监护的方法、程序、注意事项和护理体会。

Key wordsOrbitVisual functionIntraoperative monitoringNursing

眼眶手术最严重的并发症是视力丧失，^［1］虽发生率不高(2.16%～4.0%)，^［2］但后果严重。近年来，随着视觉电生理仪的出现，国外采用闪光视觉诱发电位(F-VEP)进行术中视觉功能监护，使手术操作由经验解剖阶段进入机能解剖并重的新时期。我院眼科作为华北地区眼眶病中心，率先开展了眼眶术中视觉功能监护，现将术中监护程序及护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

自1997年3月至1998年3月对82例眼眶手术术中视觉功能进行了监护，术中监护成功69例。病人年龄最小者6个月，最大者72岁，其中男29例，女40例。术式：外侧开眶24例，内外联合开眶6例前路开眶36例，全眶或部分眶内容剜除术3例。麻醉方式：全麻52例，局麻17例。

1.2术中监护方法

1.2.1设备

使用重庆产TEC-100+视觉电生理检查仪，闪光刺激系统经过重新设计改进。

1.2.2监护方法

间断监护在术中不同时间点，由手术医师手持闪光刺激器做监护，一般时间点是全麻下手术前、手术切除肿瘤术中、肿瘤切除后、手术结束时各监护1次，至少4次。

连续监护仅适用于外侧开眶。将闪光刺激器放入结膜囊内角巩膜表面，闪光刺激器中心对准散大的瞳孔，借上下眼睑夹持作用、并两侧各作一针缝和固定，在手术进行中施行连续监护。

1.2.3监护程序

(1)术前了解病情：监护人员应熟悉病例，记录病人的姓名、性别、年龄、视力、住院号、准备采用的术式和麻醉方式。

(2)检查病人：观察头部情况，嘱病人术前1日剪发(便于固定导线)及洗头(去脂)，以便安放电极和固定导线。

(3)安放电极和测试：①术晨首先开机示波观察机器有无故障，如示波良好则给病人安放电极。②在病人按手术要求剪睫毛和备皮后，用剪刀和刮刀刮光额部正中发际边缘、枕骨粗隆上2cm处(直径3～5cm)、耳后乳突部毛发；酒精擦拭脱脂2遍。③取测试完好的导线，用酒精擦拭导线的盘式电极和生物放大器插入端；盘式电极涂导电膏后分别放在上述三个部位(枕骨粗隆上为引导电极、前额部为参考电极、乳突部为地极)，用粘膏粘贴牢固并妥善固定导线于头部，导线分别插入生物放大器相应孔内。④示波观察导线接触情况。⑤如示波良好则遮盖健眼，术眼做F-VEP检查2～3次，作为清醒状态的波型。⑥收导线用3cm宽粘扣松紧带加固电极和导线于头部，并给病人带手术帽保护导线和电极。点托品酰胺眼液1滴于术眼。

(4)手术室内测试：病人进入手术室，于手术台上摆好体位后，再次测试监护电极情况，如电极接触不良应在全麻前重新安放。

(5)全麻下F-VEPs波形的检查：病人全麻后消毒铺巾前(或手术医师在消毒铺巾后手术开始前)做FVEPs图形2～3次，作为基本波形，以此为参照观察术中变化情况。

(6)术中监护：按上述连续监护法或间断监护法，观察各种手术操作对F-VEPs的影响，发现异常情况，及时报告手术医师，以便及时调整手术操作或手术方案，直至手术结束。

(7)手术结束时工作：取下松紧带粘扣、电极及导线。

1.3监护结果的记录

术中监测F-VEP曲线即刻储存，监护时间点术前、术中、术后、术毕及特殊参数用特别护理记录单记录。术中监护视觉判断与术后对比。

2结果

2.1监护成功率

术中监护共82例，监护成功69例，监护成功率84.15%。

2.2监护情况

术中剪断视神经，F-VEP波形立即且永久消失；压迫及牵拉视神经可致波形显著改变或消失，但放松牵拉后5～15min恢复；一般眶深部手术操作如肿瘤取出后立即查F-VEP，波幅较低、峰潜时延迟，而创口缝合完毕时则有明显改善(波幅升高、峰潜时前移)；局部麻醉致1病例暂时性F-VEP消失，同时伴黑蒙主诉，给血管扩张剂10min后F-VEP波形出现，同时恢复光感；全麻术中1例眶尖部填置物放入后发现视觉波形消失，观察30min仍未恢复，告知手术医师取出填置物后，波形很快恢复，术后视力恢复到术前水平，挽救了病人的视力；其它假阳性1例，假阴性1例。

2.3术中视力监护失败的原因

病人端电极粘贴不良6例，手术室严重电子干扰5例，地线接触不良1例，仪器故障1例。

3护理体会

3.1术中视觉功能监护护理工作的注意事项

3.1.1注意用电安全

术前应常规检查仪器泄漏的电压与电流，保持在安全范围内，病人端电压不得超过60mv,电流不得超过10uA。^［3］必需使用地线排放泄漏，使用专用电源以预防湍流。因为病人在全麻下不能告知不适，机器漏电将严重威胁病人安全。

3.1.2角膜保护

术前消毒应避免消毒液进入结膜囊，刺激和损伤角膜；闪光刺激器的边缘应在角巩膜缘，并保持相对固定，使用粘稠剂以免擦伤角膜。术中随时提醒手术医师保护角膜。

3.1.3闪光刺激器和光导纤维的消毒

一般使用福尔马林熏蒸8h以上，术中使用时闪光刺激器端用生理盐水冲洗并擦拭干净，(否则可造成角膜化学性损伤，本组1例高度怀疑残留福尔马林刺激)。每次用完随时擦净闪光刺激器表面血迹等污物，放熏箱内备用。

3.1.4准确判断视觉功能存在与丧失

术中视觉波形消失，技术人员在进行连续监测的同时，护理人员应迅速协助检查导光纤维插头是否在位、导线是否脱落，避免假阳性报告。

3.2保证术中视觉功能监护成功的体会

3.2.1电极和导线处理

病人端电极粘贴牢固，导线盘绕后用松紧带固定，戴保护帽。避免病人牵拉、麻醉插管、以及消毒铺巾过程中牵拉造成电极松动或脱落。因为眼科手术一旦消毒、包头、铺巾后，再次粘贴枕部、额部电极几乎不可能。

3.2.2避免手术室电子干扰

首先是提供一个干扰较小的手术室，不同监护设备使用不同的电源插板，尽量远离其它监护设备。使用电刀、电凝、电锯、电钻时取下监护仪端导线插头，避免扰乱监护仪电子程序。

3.2.3地线联接的重要性

TEC-100+视觉电生理仪必须使用地线。最好接在手术室专用地线上，也可接在水管及暖气片等接地装置上。由于地线为地面临时铺设线路，受各种人员过往的干扰，易产生松动。发现波形不良，应首先检查地线，排除故障。

3.2.4监护线的保护

监护导线应从手术床边病人胸部平面引向监护仪，避免各类手术人员跨导线走动。因为这种走动可能将导线趟断，并拉动病人端的引导电极。所以，从手术床边引出的导线应当用胶布适当固定，以防拉动病人端电极。如手术床面以外部分的导线断离应迅速对接，根据我们的经验，临时接好导线可顺利进行术中监护。

4讨论

术中视觉功能监护的意义

眼眶手术最严重的并发症是视力丧失。视力丧失主要原因是术中视神经以及营养视路的血管损伤。目前认为，进行术中视觉功能监护是预防损伤和及时发现损伤、调整手术方案、减少致残致盲率的有效方法；也是手术操作由经验解剖阶段到功能解剖阶段的进步。^［4，5］作者所在医院眼科在以眼眶病为主，故率先在国内研究和开展这项工作。本组监护结果至少挽救了2位病人的视力。

通过82例眼眶肿瘤手术病人视力监护，使我们对眼眶手术中视力丧失这一并发症，能及时发现和抢救，并使手术医师及时调整手术方案，减少致盲率，提供了很好的客观诊断依据。

参考文献

1宋国祥.眼眶手术406例(417次)临床分析.中华眼科杂志，1986，22(3)：166，

2梁克勤，王淑娟，丛培芹.眼眶手术致失明10例报告.实用眼科杂志，1992，10(4)：229.

3Amcrican Elcetrocnccphalographical Socicty.American clcctroencephalographical society guidelines for intraoperative monitoring of sensory evoked potentials.J Clinic N