摘要临时人工角膜下眼前后段联合手术是目前治疗严重眼球前后段外伤病变的唯一有效的新方法，该手术借助临时人工角膜完成闭合式玻璃体切割、眼内电凝、光凝，眼内硅油填充等手术过程，最后行部分穿透性角膜移植术。作者通过对16例严重眼球穿通伤所致的眼球前后段的病变，接受该手术的患者的临床观察，根据该病及手术的特点，探讨该手术前后的护理问题。

Key wordsKeratoplastyVitreoretinal surgeryNursing

严重的眼球穿通伤常因角膜和晶状体混浊、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离同时存在，处理非常棘手。开放式玻璃体切除术，危险性大，合并症多；而分期手术也难以挽救视功能。^［1，2］临时人工角膜（聚甲基丙稀酸甲酯制作的透明螺旋体）的制作成功和临床应用，^［3］现代玻璃体手术、视网膜复位手术、异体角膜移植手术的联合运用，为治疗累及眼前后段的病变开辟了新途径。^［4］随着临床实践的不断深入，作者通过对16例该病患者的临床观察分析，探讨有关该手术前后的护理问题。

1临床资料

接受临时人工角膜下眼前后段联合手术的严重眼球穿通伤病人16例，16只眼，其中男14例，14只眼，女2例，2只眼。其眼外伤病变均波及角膜、晶状体、玻璃体，其中伴视网膜脱离的10例，眼内异物2例，眼内炎1例，眼球萎缩1例，年龄11～69岁。

2手术方法

常规局部麻醉，用角膜环钻取下病变的角膜组织，将人工角膜旋入患眼角膜组织，在睫状体平坦部作三切口，用三管玻璃体切割系统（注入管、导光纤维和玻璃体切割头）在人工角膜下，进行眼后段手术及视网膜复位术。如眼内有异物，可行异物取出术。完成眼后段操作后，取出临时人工角膜，将同种异体透明角膜植片缝于植床上，调整眼内压，关闭切口。

3临床观察

术后随访3个月至3年，所有患者的眼球均得到保留，绝大多数患眼获得了一定的视功能。

3.1角膜移植片，住院期间，14例角膜移植片保持透明，术后绷带包扎3～5天后，角膜上皮生长良好，2例角膜上皮生长差，术后2周经睑缘缝合后，保留移植片。2例出现角膜混浊、水肿，其中1例为排斥反应，1例因无虹膜，硅油与角膜植片的内皮接触而致角膜移植片混浊。

3.2视力，术前视力均为光感、指数，术后共有12只眼的视力较术前提高，其中视力在0.05～0.1者3只眼，共有5只眼视力达到0.1以上（其中0.3者1只眼，0.5者1只眼），4例视力无改善。

3.3视网膜脱离，10例视网膜脱离患者，有3例于术后2～5个月再次出现视网膜脱离，需重新行视网膜复位手术。

3.4其他并发症，1只眼在术后1个月时复查，发现继发性青光眼，需用药物控制眼压；1只眼再次出现明显的玻璃体混浊；1只眼与术前一样出现眼球萎缩。

4术前护理

4.1配合医生做好各种检查，如B型超声波检查，了解玻璃体的混浊程度，机化情况，是否有视网膜脱离、视网膜脱离的范围，眼轴的长度，有无眼球的萎缩；眼眶X线照片则有助于排除异物，有异物可作异物定位，帮助确定手术切口；电生理检查，如视诱发电位、视网膜电图、眼电图及视网膜视力检查以了解视功能情况；同时还应注意全身情况，排除一些影响手术的全身性疾病。

4.2做好心理护理和术前解释，本组病例都为眼外伤患者，青壮年居多，绝大部分为男性，外伤后眼部视功能严重损害，视力突然下降，在此手术前曾接受一次或多次手术，因而思想负担重，对手术存在着恐惧心理，担心手术失败，担心角膜移植片的排斥反应，针对患者的复杂心理，护士应深入了解关心、体贴患者，给其安慰和鼓励，耐心、细致做好术前解释，介绍手术成功的患者与之交谈，消除紧张情绪，增强信心，以最佳状态接受手术并积极配合治疗和护理。

4.3体位训练，需行硅油眼内填充者，术后要求面朝下体位1～2天，每天坚持18～20h，既可预防硅油进入前房，也可使术中进入前房的硅油退回后房，避免硅油进入前房接触角膜移植片，引起角膜移植片混浊，同时，硅油位于后段，有利于视网膜复位，护士应向患者做好解释工作，说明术后特殊体位的重要性。术前3天指导患者体位训练，患者俯卧面朝下，前额垫一软枕，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕。也可采用坐位，面朝下，前额垫一软枕。一般第1天指导完成体位练习并坚持30min，第2天坚持1h，第3天坚持2h。训练过程患者常有头晕、头胀、胸闷、烦躁、腹胀、颈、腰、背酸痛和四肢麻木等不适，维持时间越长，不适感越明显。

5术后护理

5.1协助患者做好生活护理，多关心患者，特别对需面朝下体位者的患者，要保持正确的体位，多巡视，满足其各种生活上的需要。减少头部的活动。

5.2饮食指导，手术当天给予半流质饮食，术后初期吃易消化纤维素多的食物，如香蕉，防止便秘。不要吃过硬的东西，以免咀嚼运动影响切口愈合。对于术后需面朝下体位者，指导患者术前不要饱食，避免术后引起不适，而进食时允许自由体位进食。恢复期进食高营养高维生素的食物，以增强机体的抵抗力，促进角膜上皮的生长。

5.3预防术后感染，因手术复杂，历时较长，术后反应较重，一般在术后1～3天内结膜下注射地塞米松2mg加妥布霉素2万U，静脉滴注先锋铋5g加地塞米松10mg，每天1次，连续3～5天，反应性炎症较重者可7天，能有效防止感染，有利于伤口的愈合。

5.4眼部并发证的观察及护理，①角膜创口对合不良：术中临时人工角膜的旋入和取出，容易损伤角膜植床，引起植孔周围角膜的水肿、撕裂，一旦发现创口水肿、撕裂、缝线松脱，对合不良，则需在裂隙灯下荧光素溪流试验，对无渗漏或渗漏轻，前房形成好的，应加强抗感染及绷带加压包扎，至创口闭合。如渗漏明显，前房变浅，眼压低者，应重新修补创口，再建前房。②硅油进入前房或硅油乳化：无晶体眼行硅油填充术，硅油极易进入前房，少量硅油位于前房上方，可见明显的油滴或硅油的弧形界面，即使硅油充满前房，仍发现下方房角处硅油与房水的分界，而且前房的闪辉现象消失。硅油乳化为远期并发症，硅油呈乳白色混浊，可进入前房，影响视力，需行硅油取出。本组患者在术后除1例无虹膜，硅油停留于前房，损伤角膜内皮，致角膜移植片混浊。其他病例未发现硅油进入前房。③术后高眼压的观察：一过性的高眼压发生于24h内，若患者诉持续性的偏头痛、眼胀痛、严重的伴有恶心、呕吐，指测眼压，提示有高眼压，应即给予降眼压处理，可口服碳酸酐酶抑制剂，20%甘露醇静脉滴注，并安慰患者，稳定其情绪。若是因虹膜前粘连或硅油损伤房角引起的眼压升高，应按继发性青光眼处理。④免疫排斥反应的观察：移植片排斥反应是植片失败的主要原因，常发生在术后1～2个月。本组1例术后发生排斥反应，及时就诊，患者有怕光、流泪、睫状体充血、裂隙灯检查房水闪辉和内皮排斥线。由于早期发现，给予全身和局部应用免疫抑制剂，用5%葡萄糖500ml加地塞米松10mg静脉滴注，1%环胞霉素A眼液，点必舒眼液滴眼，结膜下注射妥布霉素2万U和地塞米松2mg，有效抑制了排斥反应。

6出院指导

6.1由于角膜缝线一般于术后3个月后拆除，患者带角膜缝线出院及有术后排斥反应的可能，患者出院后需长期局部使用抗炎、抗排斥药物，所以要向患者和家属解释病情，教会其眼部用药，保持眼部清洁。术后角膜移植片的知觉需一段时间恢复，注意保护术眼，戴防护眼镜。^［5］眼外伤合并有视网膜脱离的患者，嘱术后3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。做好卫生宣教，说明术后定期复诊的重要性和必要性。保证定期复诊，每周一次，拆除角膜植片缝线后每3个月复查一次。减少术后远期并发症，提高疗效。

6.2防止排斥反应的发生，嘱患者在出现怕光、流泪、眼痛、视力突然下降、角膜移植片不透明等情况时，应即到医院就诊。

本组资料表明，临时人工角膜下眼前后段联合手术是治疗严重眼球穿通伤引起眼球前后段病变的一种有效的新方法，优质、有效的护理措施是手术成功的重要保证。

参考文献

1许洪桃，陈家祺，何丽文，等. 临时人工角膜下行玻璃体切除术.中华眼科杂志，1994,30(4):280-282.

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5中山医学院附属眼科医院眼科护理编写组.眼科护理.上海：科学技术出版社，1980.86-88.

1998-01-14收稿1999-03-03修回