美国护理学家Dorothea.E.Orem提出自我护理是人类的个体为保证生活、维持和增进健康与安定而创造和采取的行为。^［1］它能够在日常生活中得到发展。^［2］当患有疾病自理能力有缺陷时，需要特殊技术和科学知识，就产生自理需要，护士应给予指导和帮助，也就是说，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾的能力。该结构的核心是自理缺陷结构，由全补偿、部分补偿、辅助教育三个系统组成。^［3］我们用Orem理论护理一例退化反应患者，使其在日常生活方面提高自理能力，促进了康复。

1病例介绍

患者男，80岁，干部，初中文化程度。因右侧肢体活动障碍伴言语不清一天，头颅CT示“基底节多发性脑梗塞”，于1996年7月2日入院。入院后使用通脉液加川芎嗪静点。4日突然出现情绪激动、烦躁、口角歪斜、饮水呛咳、言语不清、右侧肢体功能障碍，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅰ级，肌张力均正常，血压22.7/13.3kPa，头颅CT示“多发性腔隙性脑梗塞”，改用蝮蛇抗栓酶静点。患者病情渐好转，言语较前流畅，右侧肢体肌力有所增加，呛咳缓解。20日因受凉出现咳嗽、咳痰、两肺底散在湿音、痰鸣音，体温39.7℃，经对症处理逐步消失。此后病情不断好转，生命体征平稳，言语流畅，对答无误，右侧肢体肌力提高至Ⅴ级，患者具备了一定自我照顾能力，可其拒绝自理，仍要他人帮助，经过护理使患者恢复部分生活自理，10月7日出院。

2护理

2.1评估

2.1.1患者在内外因同时作用下形成退化反应

退化反应是心理防卫机转的形式之一，也是慢性病患者复杂心态的一种表现。^［3，4］它的产生有内外因同时作用，其后果是自理能力降低。粘液质和抑郁质的性格特征是其产生退化反应的基础。该患者平时话少，不善交际，病后很少主动与人交谈或提出要求，但较随和，家人介绍近两年患者智力有所减退，兴趣狭窄，不能正确认识疾病，认为病情仍重，不能自理或是怕影响康复，在主观上产生拒绝心理。家人按我国传统思想、方式照顾患者，一味满足，在客观上为患者产生惰性，依赖心理进而为形成退化反应创造了条件。

2.1.2患者存在提高和运用自理能力的需求

该患者处于日常生活活动(ADL)降低状态。ADL涉及更衣、进食、个人卫生、移动体位等日常生活中基本行为方面。^［5］患者自己能进食却一定要家人喂；能行走一定要坐轮椅；能进行部分穿衣动作，而更衣时全部要他人帮助，同时拒绝护士指导和教育。我们分析认为：患者具有一定程度的自理能力，但有待进一步提高；缺乏相关知识，不能正确认识康复和自我护理的关系。在学习自理过程中，护理人员多次和患者及家人沟通，讲解有关医学知识，消除引起退化反应的原因，传授自理方法和技巧，扩大自理范围，与此同时注意患者可能存在的潜在问题，如患者因智力减退，记忆力下降，体弱，学习效果欠佳而出现急躁情绪，因此护士要有充分的耐心，对患者反复训练。

2.2制定护理计划及实施

在学习自理时，护士和患者共同参与，实施以指导实践为主的部分补偿系统和以提供知识为主的辅助教育系统相结合的护理措施，注意将自理计划纳入日常生活。

2.2.1认知领域：认识自理重要性

加强心理护理，以心理康复促进自理能力提高。我们和患者及家人分析引起退化反应的原因，利用其曾任领导干部期间形成的人生观、价值观、鼓励他战胜疾病及过分依赖他人的心理，激发学习的主观能动性；让其多和别人交流，克服性格上的软弱和自我封闭，减弱过度强化的患者角色。并明确告诉患者有自理能力，而且能学会自我照顾，满足此方面的需要将使他适应今后的生活，提高生活质量，减轻家人负担。对其家庭成员主要使他们明白此项活动的意义，对患者的过度保护和过度同情，反而会剥夺他的功能和自信，使家人清楚何时、何地、以何种形式帮助患者。

2.2.2精神运动领域：给予具体帮助

选择合适的时机，在患者真正认识到提高自理能力对自己和他人的意义，有此方面愿望，其情绪稳定，心情愉快，体力较好或正需要此项自理活动时，学习效果较好，进步较快。学习中我们了解尊重患者的意愿，以平等的关系共同努力，不强求其应该如何做，而是让患者用自己的方式解决问题，建立新的符合自身特点的自我护理形式。在患者学习自理时，护士和患者共同参与，护士主要是支持、指导和教育。

教育和指导主要是由护士向患者传授知识，包括：进行有关疾病方面的健康教育，和患者一起讨论其退化反应及目前存在的自理能力，指导学习时技术性问题，运动时的耐受度，疲劳时的恢复，如何做才能得到更好的自我护理，目的是帮助患者掌握有关技术，防止因知识不足，而采取错误的自理行为，出现挫折，避免努力后不能取得预期效果，而挫伤学习积极性，丧失信心。患者曾想“慢慢进步”，我们表示理解，提出一点一点的学，几天解决一个小问题的建议，患者同意后积极性有所提高。在学习某项自理时给予必要的帮助，首先了解以前的生活习惯，根据具体情况，制定计划。如在行走方面，先扶轮椅站立片刻，锻炼几次，再推着轮椅走几步，之后休息，行走，距离不断延长直至患者能自己推轮椅走较长的距离。行走后患者自己或在他人的帮助下，按摩、捶打腿部肌肉以求放松。同时指导患者利用周围的家具、物品安全更换体位，变换方向。

支持主要是给予患者心理帮助，鼓励其自信，激发积极态度，我们运用激励机制，在患者取得点滴进步时，立刻给予表扬，有反复时给予鼓励，增强信心，取得好的效果。

2.3制定目标，重视评价，及时反馈

我们制定了明确的目标，在消除引起退化反应原因的前提下，注意在何项日常活动，应达到何种程度的自理，如：独立进食，移动变换体位等。评价主要是护理目标是否实现，自理需求是否满足，护理措施是否恰当，重审并修改不完善的部分，评价贯穿于整个护理程序中。护理措施实施效果好坏关键在于患者的态度和行为。尽管该患者为高龄，存在智力减退，但学习内容是日常生活经常重复的动作，反复训练仍取得了良好效果。至出院时患者已能独立进食、更衣、利用周围物品安全移动体位变换方向、推轮椅行走。

在护理程度中应用Orem理论——自护学说，指导患者消除退化反应是可行的，使其在较大程度上实现自我护理，掌握进一步提高自理能力的技巧，减轻家庭负担，达到了护士补偿患者自理不足，而患者克服自理的局限性，达到提高生活质量的目的。

参考文献

1计惠民，徐归英.慢性疾病患者的自我护理.国外医学护理分册.1994，13(6)：254.

2郑修霞，阮炜.Orem理论在出院指导中的运用.护士进修杂志，1992，7(5)：9.

3邹恂.护理程序入门——护理新概念.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.68-160.

4忻志鹏.实用临床心理医学.上海：上海医科大学出版社，1991.75.

5牛爱玲.康复护理的措施.护士进修杂志，1992，7(1)：35.

1997-09-01收稿1998-07-26修回