自1989年9月Strong成功开展全球首例临床活体肝部分移植术以来，这一手术已相继在全球30余个国家和地区开展。^［1］我院于1997年6月30日成功地进行一例血缘关系者活体肝部分移植术，现就护理体会报告如下。

1临床资料

患儿女，10岁，体重24kg,身高121cm。出生7周后即屡发高热、寒战，有时伴轻度黄疸，十年间频繁发作，每月2～3次，抗感染治疗有效，但肝脏逐渐增大，并继发肝硬化。诊断为肝内胆管囊性扩张症，复发性胆管炎，肝硬化。1997年6日30日在全麻下行活体肝部分移植术。供体为患儿父亲，40岁，体重55kg，身高173cm，身体状况良好。

供、受体手术同时进行，均采用上腹部“屋顶型”切口，以特制牵开器充分显露肝脏，在不阻断肝血供的条件下，按规则性肝叶切除法切取供体肝脏的左外叶(300g)。同时完全摘除患儿病肝(1480g，)将修整后的供肝原位植入患儿腹腔。手术历时652min，出血1650ml。

术后进入隔离病房监护治疗。因肝脏断面及及腹腔剥离面渗血分别在术后第22h和52h二次开腹止血；术后第11天出现急性排异反应，经激素冲击治疗得到控制。患儿还相继发生肺不张、胸水、腹水等并发症，都治愈。患儿已存活8月余，生活自理，已恢复学业。

2心理护理

活体肝部分移植术为高难度手术，手术风险大国内尚无成功经验，不论患儿或家属都要承担极大的心理压力。本例的心理特点为：①长期病痛折磨及医疗生活导致的痛苦绝望心理，表现出疏远医护人员及惧怕医护操作，不能很好配合治疗工作。②对手术能否成功信心不足，表现出时常询问我们能不能治好?还能回家吗?要花多少钱等等?③由于供肝将取自于患儿父亲，担心手术影响其父亲的身体健康和劳动能力，表现为接受手术治疗的反复心态。针对以上心理特点，我们首先从感情上接近患儿及其家庭成员，使其树立必胜的信念。其次从经济上打消顾虑，鉴于患儿的家庭经济状况和本次手术特殊的医学价值，医院决定免收全部医疗费用，使其安心接受治疗，医护人员还从生活上多方帮助他们。第三用通俗易懂的语言反复介绍有关肝移植的常识，特别是本次手术具体的准备工作和有关国外成功的例子，帮助患儿及家属树立战胜疾病的信心。通过以上措施，稳定了情绪，为移植手术的顺利进行打下了良好的基础。

3术后重要脏器功能的护理

3.1心肾功能的监护

术后一周内以生理监护仪动态监测生命体征及中心静脉压、动脉血气指标，严格控制血压在20/10kPa左右，防止过高或过低。严格控制采血量，化验检查尽量集中项目，精确计算后统一采血，做到量足而不浪费，精确记录液体出入量，每6h总结一次，同时，严密观察每小时尿量，尿比重，了解肾脏功能，发现异常及时报告。

3.2移植肝脏功能的监护

3.2.1体位：肝移植术后早期肝脏尚未与周围组织粘连。大幅度的体位变更可能导致肝脏的扭转而发生血管吻合口并发症。因此，术后7天内以平卧位为主，严禁右侧卧位，禁止翻身和剧烈震动。为防止褥疮发生，我们使用美国威辅充气床垫，效果良好。

3.2.2肝功能监护：密切观察患儿皮肤、巩膜有无黄染，T型管内胆汁引流量及性状。每天测量并记录腹围。保持有效的吸氧浓度，促进肝脏功能恢复。为了解血管吻合口状况，术后每日二次用超声多普勒测定肝动脉、门静脉、肝静脉血流量、血流速度、有无血栓形成及出血。护士除协助操作、消毒切口外，还注重了解监测结果。术后7天内每6～8h协助医生监测动脉血酮体比(AKBR)，常规肝功能，前白蛋白、甲状腺素结合蛋白等指标。如AKBR在1.0以上，表示肝脏存活良好，AKBR＜0.7，则提示肝功不良，需及时报告医生查明原因及时处理。

4排异反应的监护

排异反应是导致手术失败的主要原因之一。因此，需要密切观察精神、情绪、体温、脉搏、饮食、胆汁等的变化。排异反应的主要临床表现为体温高，脉搏快，情绪波动、倦怠、乏力，厌食，胆汁引流减少或变淡，巩膜黄染，肝功异常。本例患儿术后第11天出现急性排异反应得以及时诊断，经大剂量甲基强的松龙治疗5天得到控制，肝功能逐渐恢复正常。

5出凝血功能的监护

该手术时间长，创面大，出血多，且供肝切取时需经肝素化处理。为避免移植肝脏血管吻合口血栓形成还需进行适当的抗凝治疗。因此，术后有发生出血的危险，发生率约10%，占肝移植死亡原因的11%～14%。为此，术后1周内需严密观测血常规，凝血酶原时间等各项指标，观察每小时腹腔引流量和颜色。维持凝血酶原时间在15～20s，激活的全血凝固时间在150～120s，血小板在(3～5)×10⁹/L，血球压积在25%左右。如凝血酶原时间缩短，血小板、血球压积升高。则有血栓形成倾向。血红蛋白下降，血球压积低于17%以下，SaPO₂下降，引流管在短时间内引出大量血性液体，则提示有腹腔出血。患儿在第2，3次手术前腹腔内均有鲜红色液体引出，术前5h左右累计引流量分别为1480ml和1260ml，同时伴血红蛋白和血球压积下降，脉细速，SaPO₂在88%左右。经药物止血治疗不能控制遂二次开腹止血，使患儿转危为安。

6感染的防护

6.1术前准备

术前除常规准备外，需着重注意①卫生习惯的培养：自入院始培养患儿早晨刷牙、洗脸、饭前、便后及触摸病房污染物品后洗手的习惯。②肠道清洁：术前3天予半流质饮食，每晚灌肠一次并口服缓泻剂及肠道抗生素；术前一天禁食经静脉补充营养。因大便常规检出霉菌，给予生大蒜、制霉菌素治疗。③皮肤头发的准备：术前一周每天早晚用0.1%洗必泰液洗头、洗澡，消灭潜在感染病灶。患儿由于术前灭虱不彻底，术后发现头虱，应引以为戒。④呼吸功能锻炼：移植术后呼吸道感染的发生率较高，为此，术前三周始每天作深呼吸和扩胸运动，用“吹气球”方法^［2］增加肺活量，锻炼肺功能。此外还进一步了解患儿睡眠，饮食等生活习惯，积极改善营养状况。

6.2术后对策

术后严格执行消毒隔离制度，室内用空气净化机定期作空气净化外，每日三次用0.2%过氧乙酸喷雾。进入病室的检查仪器用消毒液擦拭，与患儿接触的物品严格消毒。控制人员入室。入室的人员按隔离病房规则要求穿隔离衣、鞋套、戴口罩、帽子、消毒双手。尽量减少在室内来回走动。地面及室内物品每日4次用0.5%山花消毒液擦洗，达到病室相对洁净。严格无菌操作，加强口腔、泌尿系统护理，我们采用稀释30倍碘伏溶液漱口和冲洗会阴，每日4次，为防霉菌、绿脓杆菌生长加用4%碳酸氢钠或醋酸液漱口，取得良好效果。加强拍背、鼓励并协助咳嗽，在严格平卧一周期间，我们采用每2h一次轻叩胸部，减少肺部并发症。

活体肝部分移植术后各种介入性导管多，如胃管、气管内插管、尿管、T型管，腹腔引流管，深静脉漂浮导管及动脉测压导管等。加强各种导管的护理至关重要，侵入性导管出入口周围皮肤每日用碘伏严格消毒后以酒精纱布覆盖固定，防止污染和脱落。导管原则上应尽早拔除，拔除后应作导管细菌培养。此外按计划每日拍胸片，血细胞分析和血、尿、痰、鼻咽试子细菌培养，发现有感染征兆时及时处理。患儿术后三周内有两次痰和咽拭子检出霉菌，加大4%碳酸氢钠漱口及达克宁喷雾后得到有效控制。

7饮食护理

患儿来自偏远农村，长期饮食结构不合理，加上偏食及病痛折磨，导致营养不良，发育迟缓，给移植术带来不利的影响。故术前二周始根据患儿每日需要量制定结构、比例合理的膳食表，每天在护士指导下用餐，保证各营养要素的均衡供给，纠正偏食，使体重逐日增加，为手术打下较好的基础。

术后4～5天内采用完全胃肠外营养，以葡萄糖、蛋白质及维生素为主，不强调补充过高的热量。胃肠功能恢复后，在营养医生指导下，制订详细的食谱，每餐称量，再换算成热卡，并逐日增量，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，防止和减少胃肠道感染，每餐饮食均经微波炉消毒后使用。

参考文献

1管文贤，李开宗.活体肝部分移植术进展.中华外科杂志，1997，45(6)：377-380.

2曹忆妹，王九花.“吹气球”预防腹部手术后呼吸道并发症.中华护理杂志，1996，31(6)：361-362.

1997-10-10收稿1998-03-20修回