摘要自1988～1996年，对5例手指离断合并指节缺损的患者，采用前臂岛状复合瓣通过皮下隧道转位移植的手术方法，使患者伤指长度和外形都得到了较好的恢复。同时，采取了一系列的护理措施，根据手术的特点及术后可能出现的反应，严密观察再造手指的血循环，做到早发现，早处理，认真把握好术后用药，局部保暖，定期监测等各个环节，制订好详尽的护理计划，使再造指功能得到较好恢复。

Key wordsKnuckle ReconstructionForearmNursing

手指离断合并指节缺损行再植术，可因再植手指太短，不仅功能不好，外形也差。为恢复手指功能长度，我院从1988年始，对这类伤者，先行指节再造，主要方法是在前臂设计一岛状复合瓣，切取后将复合瓣通过皮下隧道转位移植到近节缺损处，再造指节，然后再将断指再植到再造的指节上。^［1］这是一项新技术，其手术复杂，技术要求较高，也给护理提出了新要求，新问题。至1996年，我们先后护理5例，全部成功。现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组男3例，女2例，全组均为机械性损伤所致，其中拇指3例，食指2例。均用复合皮瓣岛状移植再造指节，并都将离断手指再植到离断的指节上，再造的指节与再植的手指全部成活。本组随访1～6年，全部恢复了手指的血循环和功能。

2术后护理

2.1严密制订护理计划

指节再造手术复杂，技术要求较高，不仅要再造一段指节，还要把离断的手指再植到再造的指节，再造指节不同于一般的组织移植，既要符合手指节段的结构与形态，还要为再植断指恢复功能创造一切条件，这种断指再植不是离断远近端对接，而是要把一个断指再植到再造指节上，再植时比一般断指再植的要求要高得多。^［2，3］护理人员必须了解手术的特点及术后可能出现的反应，严密观察，为每个病人制订详尽的护理计划。认真把握好术后用药，局部保暖，定期监测等各个环节，根据护理计划评估每项措施，保证护理工作的落实。

2.2指节再造的血运观察及判断

指节再造的血循环情况与其它断指再植大致一样，但有其特殊性。如：手术后肿胀反应重，再植手指的静脉需经过再造指节。根据我们观察，指节再造不易发生动脉供血不足，而较易发生静脉回流不良的表现，且发生机率较一般再植指高。其主要原因：①以上病例采用了前臂岛状复合组织隧道转位移植的手术方法，使静脉回流受阻；②这种再植不同于常规再植，挠静脉与指背静脉血管口径常不一致；③这种静脉是迷宫样侧枝逆返回流，压力较大；④以上病例均为冲压性断指伤，无论是手指的离断部分还是残留部分都受到严重挤压，造成了观察中的难度。根据以上特点，术后按常规每1～2h严密观察再植指节毛细血管充盈反应、肿胀、皮肤颜色及静脉回流情况。在观察中，我们注意了从再造指节，再植指节的张力、颜色、毛细血管充盈反应等各方面进行综合分析，作出判断，正确给予处理。

2.3做好术后三抗治疗

术后三抗治疗也是取得手术成功的保证。为防止术后血管危象，我们及时按医嘱给予抗痉挛、抗凝、抗感染药物治疗，各种用药准确及时。如血管扩张药罂粟碱其作用时间仅3～4h，我们除第6h用药一次外，还交替使用妥拉苏林，使体内始终有血管舒张药物起作用，静脉滴注低分子右旋糖酐速度不宜过快，使之能在体内持续起作用。此外，还准确及时地应用了脲激酶抗血栓治疗，效果好。为防止感染影响再造指节成活，除全身用抗菌素外，换药时严格无菌操作，室内每日用紫外线灯照射一次，拖擦地面2次，术后再造手指未发生感染。

2.4室温及伤肢位置的控制

保持室温在22～25℃之间，温度达不到时，就采用100W电烤灯加温，以保证局部温度恒定，避免室温低影响再植指血液循环。术后两周内绝对卧床。由于本组病例都有静脉回流阻力大的问题，术后抬高患肢特别重要。务必做到抬高患肢约高于心脏平面10～20cm，以利于静脉回流，减轻伤指肿胀。护士每1～2h巡视病房一次，一旦发现异常情况，及时给予相应处理。我们曾遇1例患者术后当晚由于过度疲劳、紧张，注射镇静药后睡眠深，以致翻身时患肢脱离垫枕，加之术后早期反应性水肿，使伤手静脉回流受阻，再植手指指端暗紫，经护士发现及时给予抬高患肢，纠正体位后症状缓解。

3术后功能锻炼

为使术后达到最佳功能恢复，早期进行功能锻炼是非常重要的。术后3天在无并发症的基础上，为促进渗出物的吸收，消除肿胀，采用物理疗法，如微波治疗仪，每日2次，每次20min。术后二周开始指导病人进行基本功能锻炼。由于急性创伤导致的悲观情绪以及术后疼痛，病人对功能锻炼常不配合，主观上认为只要手术做得好，功能锻炼做不做，都无所谓。因此，护士应鼓励病人，讲清功能锻炼的重要性，耐心指导病人进行功能锻炼。在肌肉放松的基础上，逐步进行主动伸指、屈指活动，每日3次，每次缓慢伸屈3回，逐步增加幅度，以不感到疼痛至轻度酸胀为宜。术后4周，去除石膏固定，采取对指、手指屈曲等自主锻炼，以及抓握功能锻炼，动作由简单到复杂，循序渐进，应避免暴力性动作，以能够引起轻度酸胀为宜。加强局部按摩，以促进血液循环，为功能活动创造良好的营养基础。

本组患者一般住院20天出院。本组病例随访1～6年，所有再造及再植手指循环良好，皮肤感觉恢复，骨骼愈合，重建的手指可作伸屈活动，各关节均可伸直，屈曲掌指关节30°～75°，平均45°，远侧指间关节30°～90°，平均45°，远侧指间关节平均20°，并恢复了一定的抓握功能。其中4例已重返原工作岗位。

综上所述，再造手指的成活与功能的恢复有赖于术后护理与功能锻炼，尤其是加强早期再造手指的血运观察，根据病情特点做到早发现、早处理，是取得手术成功的保证。

参考文献

1蔡锦芳，李秉胜，孙宝国，等.指节再造.手外科杂志，1992，8(4)：195.

2蔡锦芳，李秉胜，孙宝国，等.合并节段指体缺损的断指再植.中华创伤杂志，1992，8(4)：203.

3蔡锦芳，李秉胜，孙宝国，等.手指离断缺损的节段再造与再植.中华外科杂志，1992，30(3)：175.

1997-09-04收稿1998-04-10修回