临床上常见的中心静脉置管有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉插管留置术。因为它解除了反复多次静脉穿刺造成病人的痛苦，也减轻了护士的工作量，但以上置管法仍存在一定操作和护理难度，而导致并发症的发生。我科自1994年开始采用腋静脉留置法，收到了良好的效果。

1临床资料

1994年1月至1997年8月，采用腋静脉插管用于治疗心力衰竭51例、心肺复苏19例、抢救心肌梗塞22例、三腔管血液透析24例、提供营养48例，共164例，置管时间最长者61天、最短者5天，年龄最大者86岁，最小者28岁，未有发生一例血胸气胸、空气栓塞、出血等并发症。

2腋静脉的解剖位置及穿刺方法

2.1解剖位置，锁骨下静脉末端连着腋静脉，腋静脉的全程均经过锁骨下方，腋静脉与锁骨相交处距锁骨内侧端间距为65.7+6.2mm，^［1］腋静脉起始于锁骨内侧2/5与外侧3/5交点，直径12.3+0.2mm。^［1］

2.2穿刺方法，皮肤进针点为锁骨内2/3与外1/3交点下方4～5cm处，向胸锁乳突肌下端外侧缘方向，与皮肤成角30～45°之间任意角度可穿入腋静脉。穿刺时先用1%普鲁卡因或利多卡因局麻，穿刺针接注射器，注射器需保持负压，缓慢进针3～6cm(根据肥胖程度)，见有暗红色回血后，即穿刺成功，进针后若无回血，仍然保持注射器负压，缓慢退针，退针时亦可能见暗红色回血，同样为穿刺成功。穿刺成功后，送入钢丝20～25cm，拔出穿刺针沿钢丝送入深静脉留置管全长即20cm，退出钢丝，连接液体，缝针固定。穿刺层次，从浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、胸深筋膜浅层、胸大肌、胸小肌、胸深筋膜深层。

2.3穿刺技巧，穿刺时需缓慢进针、退针，注射器时刻保持负压，以便及时发现回血。送钢丝时，术者左手固定穿刺针，以免针头滑出血管外，送入钢丝遇阻力时，应缩小穿刺针与皮肤夹角后再进。送留置导管遇阻力时退出，沿钢丝送入皮下扩张器扩张皮下后重插，本组多数操作均采用此种方法。

3护理要点

3.1局部皮肤护理，除严密观察局部皮肤有无红肿、热痛等炎症反应外，每日以碘酒、酒精消毒穿刺点，待挥发干燥后，加用碘伏，因碘伏具有逐渐释放碘的性能，能起到持续灭菌作用。此外，应用碘伏的局部皮肤有一层深棕色薄痂形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，对防止细菌沿导管旁窦道行入血液有肯定的疗效。^［2］再以3M透明薄膜覆盖穿刺点及导管，因其具有良好的透气性、无菌，不易造成封盖部位皮肤排泄物无法挥发而导致感染。这些可能是本组无感染者发生的主要原因。另需严密观察体温变化，体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指征，当病人突然出现发冷发热，体温骤然升高，临床上又查不出其它原因时，应考虑为导管相关感染。

3.2防栓塞护理，留置导管末端接肝素锁，因肝素锁可防止导管内血液凝固，使细菌介入的可能性减少。^［3］头皮针插入肝素锁内输液，每日输液结束时经头皮针注入肝素液3ml(125U/ml)，速度宜慢，并注意将头皮针退至只留针尖，以保证肝素液充满整个管腔，从而避免相对降低肝素液浓度导致堵塞。每日在接上头皮针时，注意回抽血液，以确定导管是否通畅，若末见回血，应判断是否脱管或是管内回血凝固。空气栓塞常发生在深部静脉置管中，如不迅速采取措施，病人将在几分钟内空气栓塞死亡。本组患者在穿刺前均备好输液泵装置，根据输液泵的功能设置报警项目，如发生堵塞、空气、输液完毕等，以确保液体顺利进入机体及避免意外事故的发生。

本组未有堵塞现象发生，可能与使用输液泵和肝素液浓度大有关，因本组病例无肝素禁忌征。

4讨论

4.1锁骨下静脉管腔大、血流丰富，即使休克时亦不易塌陷，但锁骨下静脉穿刺不当可误穿锁骨下动脉，由于锁骨遮挡，便不能直接压迫锁骨下动脉而止血，严重时可发生出血性休克，穿刺不当还可误穿胸膜致气胸以及刺伤临近神经，因此，限制了该项技术在医疗单位普遍开展。颈内动脉置管法由于穿刺时头部转动大，造成病人不适，置管后也限制了病人的活动度，病人不易接受。股静脉因腹股沟清洁度差，加上病人大小便问题，容易使穿刺处及导管连接处受污染，且所处部位隐蔽给护理带来困难，也给病人下地活动带来不便，加之下腔静脉受腹压影响，故一般情况下不选用。^［2］

4.2通过对164例腋静脉置管操作及术后观察，认为腋静脉置管法具有安全有效等优点，现列举如下。

4.2.1解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高。

4.2.2若损伤腋动脉时，因无骨性组织遮挡，容易止血，特别适用于血管脆性大的老年人。

4.2.3距胸膜较远，穿刺时比较安全，不易造成气胸。

4.2.4容易清洁，换药及固定，给护理带来方便。

4.2.5不必持续输液病人，上好肝素锁后可自由活动。

4.2.6需锁骨下静脉穿刺和导管插入术通过腋静脉末段可提高穿刺成功率。^［1］

参考文献

[1]叶斌，陈友燕，柴丽影，等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志，1997，32(5)：32.

[2]杨伟贤，陈秀芳.静脉置管术的临床应用与护理.护士进修杂志，1995，10(1)：10.

[3]杨声桃，易华，陶艳珍，等.TPN中心静脉导管并发感染的预防与护理.中华护理杂志，1994，29(7)：443.

1997-10-27收稿1998-07-10修回