摘要内镜直视记忆合金支架置入术是治疗食管贲门吻合口狭窄的新方法。报告自行研制扩张器和置入器成功治疗51例食管狭窄的护理经验。术前的器械准备和护理、术中的密切配合、术后饮食、体位及预防并发症的护理是治疗成功的基础之一。

Key wordsEndoscopeEsophagusNursing

置入记忆合金支架是一种新的治疗管腔狭窄的技术手段，国内外放置支架多在X线监视下进行，^［1］难于直视病变情况和操作过程，不能及时观察和局部治疗术中出血，并可发生X线损伤。为克服这些不足，我院自行研制内镜直视气囊扩张器和支架置入器，行内镜直视记忆合金支架置入术治疗食管、贲门和吻合口狭窄51例，结合放疗、化疗效果较好。现将护理及相关器械介绍如下。

1临床资料

我院1995年1月至1997年2月行内镜直视支架置入术治疗食管狭窄51例，其中食管癌狭窄25例，贲门癌狭窄7例，食管贲门癌手术切除后吻合口狭窄19例。男34例，女17例，年龄38～81岁，平均57.7±10.6岁。

本组一次置管成功率为98.04%，1例因置管位置偏低脱入残胃，立即经内镜取出第二次置管成功。支架置入后狭窄部直径由4.1mm±1.4mm增至18.4mm±1.2mm(P＜0.01)。将吞咽困难的程度分为4级：不能进食者为0级，仅能进流质饮食者为1级，进半流质者为2级，进普食者为3级。^［2］支架置入后吞咽困难由0.95±0.72级改善至2.69±0.38级(P＜0.01)。

随诊4～28个月，19例吻合口狭窄除1例复发外，均能进食半流质或普食，32例癌性狭窄置入支架后结合化疗或放疗18例生存已超过1年，中远期疗效仍在随访中。

2器械特点及准备

全套器械由气囊扩张器(图1)、支架置入器(图2)和记忆合金支架组成。

1.引导线2.气囊中心标志3.限容耐压气囊4.导管

5.助推导丝6.连接管7.加压器8.测压表

图1内镜直视气囊扩张器示意图

1.引导线2.引导固定阀3.固定杆4.支架调节阀

5.管鞘6.管鞘轴套7.支架暴露标志阀8.手柄

9.标志阀固定螺丝10.轴套固定螺丝11.门齿标志环

12.调节阀固定螺丝13.支架标志环

图2内镜直视支架置入器示意图

记忆合金支架由镍钛合金制作，具有良好的形状记忆特性和生物相容性，在低温下(0～10℃)容易塑形，装入支架置入器，置入狭窄处后在体温下迅速恢复设计形状，从而解除食管狭窄。

本手术在内镜直视下由医师操作，直观简便成功率高。可及时观察和局部治疗术中出血，使扩张置管更为安全。扩张器有8～16mm多种规格；置入器可放置网状支架和带膜支架，可满足扩张置管的需要。并有多种定位标志，扩张置管定位准确。

准备检查内镜、扩张器和置入器，备0～5℃生理盐水500ml、50℃热水500ml、凝血酶1000U、注射器和注水导管。选择适宜支架，吻合口狭窄选用网状支架，其长度为狭窄段长度加4cm；癌性狭窄或合并食管气管瘘者选用带膜支架，其长度为病变长度加6cm为宜。将支架放入0～5℃生理盐水中使其变软，涂以润滑剂，装入置入器备用。

3护理

3.1术前护理

3.1.1适应证

吻合口狭窄、无手术适应证或拒绝手术治疗的食管贲门癌狭窄，特别是放疗后狭窄和食管气管瘘的病人宜行支架置入术。为顺利置管和置管后不影响会厌功能，病灶上缘或瘘口距食管上口的距离应在4cm以上。^［3］要全面了解病史，特别注意有无麻醉药物过敏史。查血常规、出血时间、凝血时间和凝血酶原时间，排除出血性疾病。

3.1.2病人指导

由于记忆合金支架置入术是近几年开展的新技术，病人对此缺乏了解，易产生紧张、恐惧和疑虑心理，担心支架置入后有异物感。耐心做好解释工作，讲明置管术的目的意义，介绍支架的性能和基本操作过程，介绍本科以往治疗经验及成功的病例，消除病人的疑虑。我们常请置管后的病人介绍亲身感受或播放置管术的录像效果较好。

病人的密切配合是置管成功的重要因素，术前向病人讲清配合要领，置入器械抵食管上口时，做吞咽动作有利于器械插入食管；在操作的其它时间嘱病人尽量避免吞咽动作，以免引起呛咳影响操作或导致吸入性肺炎；扩张和置管时，病人会有轻度不适，如有明显不适，可用手势示意，但不能讲话。在暴露支架时，要保持头颈位置不变，以便准确置管。

3.1.3病人准备

术前空腹8h以上，术前10min肌注山莨菪碱，精神过度紧张者肌注安定，含服润滑止痛胶麻醉润滑咽部，病人行左侧卧位。

3.2术中配合

术中医护密切配合是治疗成功的基本因素之一，如术中病人剧烈恶心，可用手指按压病人合谷等穴位以减轻恶心。随时观察牙垫以防脱出。支架标志在病灶上缘时，固定固定杆，缓慢退出部分管鞘。此时通过注水导管向支架喷洒50℃热水，使其迅速恢复设计形状，固定于狭窄处。如术中出现活动性出血，立即溶解凝血酶及时镜下止血。如置入支架位置不当或脱入胃内，可通过注水管向支架喷洒0～5℃生理盐水，使支架变软，使用异物钳或圈套器调整支架的位置或取出支架。

3.3术后护理

3.3.1饮食

术后立即饮少量热水，使支架完全恢复设计形状，牢固地固定于狭窄处。术后禁食12h，逐渐过渡到半流质饮食或普食。病人术前因吞咽困难而较少进食，一旦解除狭窄，常常进食心切，指导病人逐渐增加食量，避免吞食坚硬、富含纤维和粘性食物，以防止阻塞支架管腔。^［3］我们曾遇2例病人置管后分别吞食元宵和大块鸡肉阻塞支架管腔，经内镜取出异物后，恢复了管腔的通畅。避免进冷食，防止支架变软移位。

3.3.2体位

术后抬高床头，使病人呈半斜坡位，以减少反流。并避免大幅度转身、弯腰等体位变化。

3.3.3预防并发症的护理

置管术的并发症主要有反流性食管炎、发热、再狭窄及吸收性肺炎，许国铭等^［2］报告其发生率分别为100%、66.6%，41.6%和8.33%。术后观察体温、血压、胸腹部体征的变化及有无黑便。术后胸腹部轻度疼痛为局部刺激和反流性食管炎所致，应用粘膜保护剂和制酸剂可减轻或缓解症状。我院术后常规应用3天抗生素，无一例发热和吸入性肺炎。记忆合金支架具有良好的生物相容性，支架置入后病人有异物感多为心理因素，本组3例病人有明显异物感，经解释无效，在内镜复查后告诉病人支架已取出，异物感很快消失。再狭窄多为癌组织重新阻塞支架管腔，建议病人术后行化疗或放疗，定期返院复查。

参考文献

[1]许国铭.Sent治疗食管狭窄初步疗效观察附10例报告.介入放射杂志，1994，5(3)：110.

[2]许国铭，李兆中，孙振兴，等.金属支架(Ultrafleox)治疗食管狭窄.中华消化杂志，1996，16(3)：139.

[3]王振华，高晋华，徐采朴.记忆合金支架治疗食管狭窄.中华消化内镜杂志，1996，13(1)：55.

1997-09-04收稿1998-01-04修回