摘要血循环重建的游离髂骨移植修复下颌骨缺损有显著的优点，但由于手术时间较长、创伤较大，手术操作有一定难度，可带来许多临床问题，故对护理工作提出较高要求。作者通过21例病人的临床护理，总结论述了心理护理、术前术后护理要点，并指出在骨肌瓣上设计一窗口皮瓣，为我们了解深部移植体血供情况提供了直观的观测手段。

Key wordsMandibular defectsIliac bone transplantationMicrosurgeryMicrovascular anastomosisNursing

下颌骨因各种原因所致缺损的修复首推自体骨移植，而带血管的自体骨移植又较单纯的自体骨移植具有抗感染力强，骨愈合快，较少受受区条件限制，且可同时在植骨上植入种植体的优点。^［1］因此，前者更适用于对功能恢复要求较高的年轻病人。该术技术条件要求较高，且临床护理有其特殊性。为此，作者就其临床观察及护理工作总结如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组病人21例，男15例，女6例，年龄12～56岁。其中造釉细胞瘤10例，角化囊肿5例，骨巨细胞瘤2例，牙龈癌4例。

1.2手术方法：全部病人在肿瘤切除后立即采用带旋髂深动静脉的髂骨肌瓣修复下颌骨缺损。为了便于临床观察骨肌瓣的血供情况，我们在14例病人的骨肌瓣上设计一约20mm×20mm的皮肤，使其镶嵌缝合在切口中，做为窗口皮瓣。

1.3治疗结果：7例病人未做窗口皮瓣，其中5例植骨成活，伤口Ⅰ期愈合，2例植骨失败。14例做窗口皮瓣的病人，除2例因局部感染，伤口延期愈合外，其余伤口均Ⅰ期愈合，植骨全部成活。本组21例病人中有18人得到随诊，有10人对外形满意，7人对外形较满意有1人对外形不太满意。其中一部分病人安装了局部义齿，功能良好，所有病人均无供区功能障碍。

2临床护理

2.1心理护理：术前了解病人的心理状态，并进行心理护理是整个临床护理中重要一环，我们采用与病人谈心的方式，发现有如下心理问题：①术前病人焦虑、恐惧。②担心手术失败。③担心外形欠佳和功能恢复不良。④担心供区功能障碍影响行走或劳动。⑤担心术后疼痛，不能忍受。⑥希望得到医护人员耐心解释和关怀。⑦希望术者经验丰富。针对这些心理问题，我们进行相应的心理护理，达到了预期的心理护理目的。如一例29岁，患造釉细胞瘤女病人，对手术切除一侧大部分下颌骨而引起的畸形和功能障碍表现出严重的焦虑和恐惧，对手术效果缺乏信心，对用自体骨移植不能接受，认为是拆东墙补西墙，因而对手术有抵触心理。对此，我们主动热情关心她，对她提出的问题给予耐心的解释，并详细介绍手术方案，让病人了解其特点和治愈效果，同时我们还结合一些手术后外形和功能恢复良好的病人的照片资料进行说教，使该病人解除了思想顾虑，由被动接受变为主动配合，同时，术前告知病人术后有局部疼痛、肿胀等症状，肿胀在术后48h内达高峰。这样病人对手术后的疼痛和种种不适有充足的思想准备，减轻术后的心理应激反应。

2.2术前护理：护士术前应详细了解病人的手术方案，包括采用何种麻醉方式，以便针对每一环节做出相应的护理准备。

2.2.1在术前除做好各项常规护理外，还要注意保护病人的供区组织避免意外损伤，预防感染，以免延误手术。

2.2.2术前采用机械方法清除龋沟和牙周袋内存留的污物、菌斑、牙垢和结石，如有口腔粘膜溃疡病人需治愈后才能手术，术前3天用口泰液漱口，每天3次。通过口腔清洁使口腔内细菌数减少到最低程度。

2.2.3术前还应严格掌握手术适应证，有全身疾病如急性感染、糖尿病等病人应暂缓手术。由于一些隐性糖尿病病人在临床上可无任何症状如盲目手术，可因手术应激而诱发，对显微外科手术更应慎重。因此，对该类手术病人，术前应常规查血糖尿糖。本组有一例病人术前无明显的糖尿病症状，查空腹血糖为7.2mmol/L后，查尿糖(+++)，餐后2h血糖11.18mmol/L,诊断为Ⅱ为型糖尿病，给予胰岛素8U饭前15min皮下注射，血糖控制在6.7m mol/L，尿糖(+)后，方行手术治疗，术中、术后在尿糖、血糖监控下继续使用胰岛素，同时术前1天开始使用抗生素，术后加强口腔护理，最后病人手术成功。

2.2.4手术日准备好病人床单位，床头备气管切开包、吸引器、氧气以及必要的抢救器械及药品，并用紫外线消毒病室。

2.3术后护理：①正确体位，术后第1天，平卧头偏向患侧或正中位，以减轻血管蒂张力，次日可抬高床头15°，以便于静脉回流。本组一例病人因头偏向健侧致蒂部受牵拉，影响静脉回流，窗口皮瓣呈暗红色，及时发现后立即调整头部，减少病人活动，局部应用烤灯及止痛后好转。术后7～10天嘱病人进行早期活动，以促进全身血液循环及移植物局部血液循环。②加强口腔护理，虽然带血管的移植骨具有一定的抗感染力，但不能忽视一旦发生感染仍可导致骨坏死。所以，预防感染即是重要的一步。口腔是一个污染环境，口内伤口直接暴露其中，清洁口腔对防止感染有着重要意义。全麻病人术后，可因呕吐物污染伤口，这时要及时清洗保持伤口清洁。由于下颌制动和鼻饲饮食，口腔自洁作用减弱，易产生厌氧菌感染影响伤口愈合，故我们每天用1%双氧水和生理盐水为病人擦洗口腔2～3次，然后口内创口涂擦1%碘伏，这样可消除腐败性口臭，保持口腔卫生和使病人感到舒适。本组有2例病人因口腔卫生差，致口内伤口部分感染而裂开，经清创和反复清洗口腔后，伤口延期愈合。故对口腔卫生较差的病人，我们不能只被动地执行医嘱，没有医嘱就不做， 而应增加清洗口腔的次数，清除食物残渣等在口腔的滞留，以预防感染。③血管危象的观察及护理，术后3天内是发生血管危象最关键的时期，而术后第1天更具危险性。因此，术后24h内应每半小时观察记录1次，24～72h内每1～2h记录1次，以后每天观察4次并记录。由于早期发现异常早期处理是挽救骨肌瓣的关键，所以，一旦发生问题，要立即报告医生。一般认为，在出现血管危象后的4～6h内行手术者，挽回的希望最大。^［2］在我们的早期手术中，没有设计窗口皮瓣，故很难直接观察深部移植骨的血供情况，本组2例在出现血供障碍后，由于没能及时发现问题和及时处理，终致移植骨坏死。此后我们在髂骨肌瓣上设计一个窗口皮瓣，这为我们早期发现问题和及时正确处理提供了方便。皮瓣的观察主要从皮瓣的颜色温度、质地和毛细血管反应等几方面着手，^［2］而对窗口皮瓣，我们的体会是皮瓣的颜色和毛细血管反应可作为主要监测指标。本组1例病人术后8h发现窗口皮瓣颜色发暗，经保温和肝素治疗及局部按摩半小时不见好转，且有加重趋势，立即手术探查，术中见静脉吻合口血栓形成，经处理后血管危象解除，最后移植骨成活。

3讨论

迄今为止，虽然在临床上修复下颌骨有多种骨移植源，但尚无一种方法在骨的成活机制上能超过血循环重建的自体骨移植。由于该术创伤大、手术时间长、手术操作有一定难度，这就增加了各种并发症的危险性。因此，重视围手术期的护理，是取得治疗成功的重要保证。

本组21例病人，前期7例未留窗皮瓣，难以观察血运，且伤口包扎严实，不易及早发现问题，失去抢救机会，而使手术失败2例，给病人带来极大的痛苦，这足以说明，在目前尚无持续监测深部组织血循环的更好仪器的情况下，我们在髂骨肌瓣上设计一小块皮肤，做为观察深部组织血循环状态的窗口，无疑具有一定的实用价值。

作者通过21例病人的临床观察和护理，认为，在骨肌瓣上留有窗口皮瓣给术后血运监测提供了直观、简便的优点，便于及早发现问题及时探查，为植骨成活提供保证。同时手术前后的心理、口腔等各项护理对预防感染，减少并发症、促进康复具有非常重要的意义。

参考文献

[1]南欣荣综述.髂骨复合瓣重建下颌骨缺损的进展.国外医学口腔分册，1996，23(5)：265.

[2]朱盛修主编.现代显微外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994.194-198.

1997-05-20收稿1998-04-25修回