1病例介绍

病人，男，82岁，因受凉后发热，体温38.5℃～39.5℃，并伴有意识不清1周，诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、肺炎、帕金森氏症(原有帕金森氏症史17a)。2月25日行气管切开，给予Newport-100型呼吸机机械通气，采用A/C呼吸模式。气管切开术后72d(5月8日)出现胃内容物从气管切开口涌出，经纤维支气管镜下观察，并从胃管内注入美蓝，证实气管、食管瘘。5月11日，将气管插管改装插入气道。目前，病人情况良好。

2导致气管食管瘘的原因分析

2.1插管时间过长。该病人为老年高龄者，由于肺功能较差，肺部感染，只能以机械通气来辅助呼吸。因此，插管时间长，导致气管内膜机械性损伤。

2.2气管插管套囊长期压迫内膜，使局部粘膜供血不足，导致溃破。又因气管与食管紧贴相连，以致造成气管、食管瘘。

2.3全身营养状况差。治疗上虽然给予血浆、白蛋白支持疗法，但由于病人年龄较大，机体白蛋白合成不理想，始终处于低蛋白血症及贫血状态，以致造成气管食管粘膜溃破。

2.4套管气囊压迫，内膜受力不均匀。本病例使用的套管气囊虽然是组织相容性较好的硅胶材料，但是气囊内没有海绵装置，内膜受力不均匀，受力大的地方易致该处粘膜缺血、坏死、溃破。

3护理

3.1避免气管内膜机械性损伤。将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉而损伤气管内膜。在给病人更换床单和翻身时注意扶助呼吸机管道，避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。

3.2选择适当的插管。对于年龄偏大、肺功能较差、且需较长时间带管进行机械通气者，应选用有海绵装置、能自动充气气囊的插管，这种插管的气囊对内膜压力较均衡。

3.3避免气管内膜局部血液循环长期受阻。可每隔4h放气1次，放气前先将咽喉部分泌物吸净，然后放松气囊2min～3min。如果是需注气的气囊，尽可能少注气，注气量应选择在以不漏气、呼吸机能正常工作为宜。

3.4保持呼吸道湿润。在使用机械通气时一定要给予气道适当的温化和湿化，避免呼吸道干燥、痰液粘稠。

3.5清除气道分泌物时，吸痰动作应轻柔、迅速，并保持无菌，吸痰管插入深度不宜超过插管的长度。同时嘱病人配合咳嗽，使痰液咳入插管内。如果需要深部吸痰，时间应短，每次应＜10s。

3.6严密观察病情。除观察生命体征及血气分析结果外，还应观察腹部膨胀情况。若气管套管内和切口处有胃内容物涌出时，应警惕气管食管瘘的发生，并及时报告医生，做好记录。本例发现胃内容物从气管切口处涌出，立即行纤维支气管镜观察，将气管切开套管拔出，更换改装后的气管插管套管。这样可避开瘘口，促使其愈合。

3.7暂禁食，严密观察胃肠减压内气体及液体的颜色和量，如果出现明显腹胀，应将插管上移，胃内容物返流时应及时处理。

3.8做好特殊胃管护理。本例安置一根带有双气囊特殊胃管，一只气囊压迫在食管上端，另一只气囊压迫在贲门处，这样，可以从胃管内注入少量流质和某些药物，注入时速度宜慢，量宜少，每次约50ml左右。同时注意观察营养、水与电解质情况。

该例病人由于采取了及时有效的处理和护理，目前病情稳定，生命体征平稳。

(收稿日期：1998-08-26)