摘要随机抽取我科1997年3月—11月100份整体护理病历，对其中814个护理问题对应的4655条护理措施进行分析，结果陈述不清楚、欠条理的265条(5.7%)，措施可行性差147条(3.2%)，护理措施与护理问题不符107条(2.3%)，措施缺乏科学依据88条(1.9%)， 护理措施与医疗措施混淆201条(4.3%)。提出：正确掌握护理措施意义及范畴，遵循护理措施与护理问题一致的原则，从实际出发，制定切实可行的有效的护理措施。

中国图书资料分类号R197.323

100 Cases Nursing Medical Record and Its Countermeasure

Yue Ying,Niu Lijun，Lü Huiyi(Second Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Abstract100 cases holistic nursing care medical records were taken out randomly dated from Mar.to Nov.of 1997.And 4655 pieces of nursing care measures of 814 issues were analysed.Results showed that 265 pieces(5.7%) statements were unclear and poor-organized;147 pieces(3.2%)of measures were with poor feasibility;107 pieces(2.3%) of measures did not tally with issues;88 pieces (1.9%)of measures lacked of scientific basis;and 201 pieces(4.3%)mixed up nursing care measures with medical measures.Proposed that one grasp the meaning and category of nursing care correctly,follow the principle of nursing care measures being consistent with nursing issues,and proceed from actual conditions,make out feasible and effective nursing care measures.

Key wordsSystematic holistic nursing careNursing care measuresNursing medical record

1996年12月我科开始实施整体护理，一年来共为400多例病人提供了整体护理服务。通过护理实践与观察，并就1997年3月—11月随机抽取的100份护理病历中4655条护理措施进行分析、统计，结果护理措施的有效率为82.6%，发现在制订护理措施过程中存在着一些共性问题，在此提出，希望通过与同行们的商讨，规范护理措施的制订和书写，使之更加完善。

1临床资料

随机抽取我科1997年3月—11月100份整体护理病历，对其中包含的814个护理问题对应的4655条护理措施进行分析，结果陈述不清楚且欠条理的265条(5.7%)，措施可行性差147条(3.2%)，措施与问题不符107条(2.3%)，措施缺乏科学依据88条(1.9%)，护理措施与医疗措施混淆201条(4.3%)。

2分析

2.1护理措施陈述不清楚、不具体，缺乏条理性。护理措施是整体护理过程中护士临床护理活动的指南和依据，即护士是按照护理措施的计划对病人实施连续的、整体的护理。所以在制定护理措施时，应该具体清楚地注明何时、何地、何人、做什么、如何做，这样才能确保护理措施的有效实施。另外，当一个护理问题需要采取几项措施解决时，应该按措施的主次顺序进行排列，以便于措施有条理地实施。如某病人，第二腰椎压缩骨折伴不全瘫。护理问题之一为有泌尿系感染的可能，与截瘫后不能自主小便、留置尿管有关。护理措施：

a)清洁、消毒尿道口。

b)进行膀胱冲洗。

c)每日更换无菌尿袋1次，每周更换尿管1次。

d)向病人解释有可能发生泌尿系感染的原因，以配合护理措施的实施，并保证每日饮水量在2 000ml左右。

护理措施a)和b)陈述不够具体清楚，对于措施实施的时间及具体方法都未注明，使护士很难按其有效地执行。如若按下述方法叙述就较明了：

a)每日用络合碘棉球清洁、消毒尿道口两次。

b)每周一、四用0.9%氯化钠溶液500ml加庆大霉素8×10⁴U进行膀胱冲洗两次。

另外，在措施的排序上也有一些欠缺，如措施d)进行的解释工作是前3条措施实施的前提，所以应将此条放于首位，这样更具条理性。

2.2护理措施可行性较差。护理措施作为一种护理行为必须是切实可行的。它不仅针对护理问题，同时也是针对病人个体的，所以在制定护理措施时，应该充分考虑病人的整体情况、病人的意愿，还应考虑到实施者的具体情况，如护士有无能力来执行，环境、设施是否具备，从而保证护理措施实实在在地实施。如一位83岁的严重老年痴呆股骨颈骨折病人，因行骨牵引需长期卧床。护理问题之一为有肺部感染的可能。护理措施：

a)协助翻身，有效拍背，每次5min～10min，每日6次。

b)每日进行深呼吸20次～30次。

c)喂饭时，采取半卧位，动作要慢，防止呛咳。

措施b)未考虑病人整体的实际情况，对病人因患有老年性痴呆不能掌握深呼吸的方法未准确评估，故而造成此措施不可行。

2.3护理措施与护理问题不一致。护理措施是为了解决病人相对应的护理问题而制定的，所以措施应具有针对性，与护理问题及相关因素保持一致。如一例骨盆骨折、右侧股骨干骨折的男性青年，体型中等，全身营养状况良好，因行右侧骨牵引卧床，翻身不便，转入我科时骶尾部发红，考虑有“潜在的皮肤完整性受损”，护理措施：

a)保持床铺平整、干燥。

b)左腿屈曲，适当抬高臀部，给予50%酒精按摩骶尾部，每日6次。

c)指导病人大量饮水，多食水果、蔬菜。

措施a)、b)针对病人因卧床、臀部长时间受压而采取了对应的有效措施。而措施c)虽然对于卧床病人是必需的，这样可预防大便干燥、预防感染并补充维生素，但与“因翻身不便可能造成的皮肤受损”无直接关系，针对性较差。

2.4护理措施缺乏科学理论依据。任何一条护理措施都应基于科学的原理和知识的基础上，并与临床经验密切相关。凭空想象，缺乏理论支持的措施都是不可行的。如护士在给一位低血钾病人的饮食指导中建议其多吃水果，以补充钾盐。但经查阅《食物成分表》，含钾最高的食物为豆类，其含钾量远远高于各类水果。

2.5护理措施与医疗措施相混淆。护理措施分独立性护理措施和委任性护理措施，独立性护理措施是指由护士提供的，独立帮助病人解决护理问题的措施，它属于护理的职责范畴，是护理措施的主体，委任性护理措施其行为内容等同于执行医嘱(医疗措施)，但不能按原医嘱照搬，应从护理角度出发，以护理的行为进行转化表述。如护理问题“疼痛”，与手术有关。护理措施“肌注度冷丁50mg”。又如“睡眠异常”的护理措施：“口服安定5mg”……完全是医嘱的照搬，而不是护士行为产生的效果。既然将“疼痛”、“睡眠异常”作为病人的一种“反应”确定为护理问题，那么就应从护理的角度来解决，即使是委任性的护理措施，也应有正确的表述方法。如“疼痛”的护理措施：协助病人取舒适的体位，减轻手术切口的张力；减少陪侍人员，调节室内光线，创造安静和谐的环境；给予病人安慰和支持，并适当分散其注意力；必要时遵医嘱肌肉注射度冷丁50mg，观察药物疗效及不良反应，并进行用药宣教……

3对策

3.1在制订护理措施时，应使护士明确护理措施的意义，力求具体清楚、条理，而不是简单、扼要地护理提纲，从而使每一位护士都能按护理计划去执行，以有效地解决病人的护理问题，满足病人的需要。

3.2护士在制订护理措施时，避免一味地参考《标准护理计划》，而忽视了个体的特殊性，从而使这些措施在表面上看似乎合理，但在护理中却不能付诸实施，产生效果。所以在整体护理中，一定要运用整体护理观，视病人为生理、心理、社会、文化、精神的统一体，要考虑到病人不同阶段、不同层次的需要，不盲目照搬《标准护理计划》，而要制订有效的、切实可行的措施。同时也应注意从实际出发，制订护士力所能及的护理措施，保证有效实施。

3.3在制订护理措施时，应遵循护理措施与护理问题保持一致的原则，并在效果评价时对措施逐条进行评价，看每一条措施对问题的解决所起的作用，以提高护理措施的质量。

3.4拓宽护士知识面。根据我国护理的教育现状，可通过培训和学习方式，同时要在工作实践中不断充实理论知识和总结工作经验来弥补知识的不足。整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为基础的，具有其科学性和先进性。所以在实施整体护理的各个环节中要以科学严谨的态度、求实的精神，为病人提供高质量的护理服务，推进整体护理的发展。

3.5护理问题描述的是一种“人类行为反应”，而不是造成行为反应的本身。医疗诊断恰恰相反，它是用一个名称说明疾病或病理变化。因为护理问题(护理诊断)这个概念我们接受时间并不长，所以临床护士仍习惯沿用医疗诊断思维方式，以医疗诊断作为制订护理措施的依据，那么就难免出现医疗措施代替护理措施的现象，经统计这类现象占到4.3%。要改变这种现象，除了需要继续转变观念外，还应对护理措施的