(People's Hospital of Tongling City,Anhui 244000 China)

1病例介绍

病人，男，56岁。食管癌手术后一年半，于1997年11月以两侧胸腔及心包大量积液入院。12月15日施行心包穿刺术，抽出淡黄色液体100ml。12月16日突然出现呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，呼吸25/min，两肺布满湿口罗音，心率118/min，律齐，咳少量泡沫样痰，尿少，考虑为急性左心衰竭，即给予强心、利尿等急救处理，并运用护理程序实施整体护理，取得了预期效果。

2护理计划

2.1气体交换受损：与肺静脉瘀血有关。

护理目标：呼吸困难及缺氧症状、体征得到改善。

护理措施：

a)让病人取半坐卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

b)以20%～30%的酒精湿化间歇吸氧，流量为4l/min～6l/min。

c)协助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。

d)保持病室内空气清新，定时通风，注意保暖。

e)遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。

f)严格控制液体入量及输液滴速，20gtt/min～30

gtt/min。

2.2心输出量减少：与左心功能不全有关。

护理目标：维持足够的心输出量，生命体征及尿量正常。

护理措施：

a)绝对卧床休息，以减轻心脏负荷量。

b)控制钠盐摄入，向病人说明限制钠盐的重要性，以取得病人配合，在限钠期间，劝病人多食含维生素饮食，以增加食欲。

c)保持大便通畅，嘱病人大便时切勿用力，必要时给大便软化剂。

d)减少用餐时的疲劳，给予半流质饮食，少量多餐。

e)严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压变化，每2h测一次。

2.3恐惧：与呼吸困难有关。

护理目标：呼吸困难得到改善，恐惧消除。

护理措施：

a)护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷、精神状态镇静，使病人有信赖感。

b)急性呼吸困难发作时守候在病人身旁。

c)工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。

d)遵医嘱使用镇静剂。

e)高流量给氧，改善呼吸困难。

2.4舒适的改变：与呼吸困难、心悸有关。

护理目标：病人感到舒适。

护理措施：

a)给病人采取舒适的体位。

b)保持床单位清洁、干燥、平整。

c)给氧，保证吸氧管道通畅。

d)口唇干燥时可涂液体石蜡油。

e)遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物治疗。

2.5营养失调(低于机体需要量)：与吞咽困难、慢性消耗性疾病有关。

护理目标：病人尽可能多摄入营养物质，达到医师规定的饮食要求。

护理措施：

a)选择容易吞咽的流质及半流质饮食，避免食用干硬、粗糙和辛辣等刺激性食物。

b)供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。

c)进餐时使病人取半坐位或坐卧位，以利于吞咽，预防误吸。

d)病人进食时，嘱其细嚼慢咽，少量多餐。

e)必要时通过静脉补充营养。

f)每周称体重1次。

2.6有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、消瘦有关。

护理目标：皮肤完好，无褥疮发生。

护理措施：

a)经常更换卧位以避免局部长期受压，每2h翻身一次。

b)避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。

c)取放便盆时动作轻柔，以免损伤皮肤。

d)鼓励病人摄入充足的营养物质和水分。

e)病情允许时鼓励病人下床活动。

3效果评价

通过实施以上护理措施，护理目标基本达到，呼吸困难、心悸得到缓解，病人恐惧感消失，生命体征及尿量正常，体重增加1kg，全身皮肤完好，生活能基本自理。

论文评析：该文为一篇范文，报道了1例应用护理程序进行护理的体会，但内涵欠缺：①缺乏护理诊断依据；②护理目标缺乏具体的数据说明，很笼统；③有些护理措施未针对护理诊断及目标；④护理效果无具体的数据说明；⑤缺乏对护理效果的评价和分析。

希望撰写类似文章参考本刊1998年第1期撰稿动向格式。

作者简介：张灵芳，女，1966年出生，江苏溧阳人，1984年毕业于铜陵卫生学校，护师。

(收稿日期：19980310)