关键词： 护理病历；软件；研制及应用

摘要：为提高护理工作效率，实现护理病历微机化管理，我们与计算机专业人员共同合作，开发研制出整体护理病历管理软件。该程序运行半年，经初步统计，应用计算机书写护理病历，工作效率提高了75%。该软件特点：(1)操作简单。(2)节省时间。(3)护理病历自动生成规范。(4)护理资料全院共享。(5)交班报告自动生成。

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1008-9993(2000)06-0031-02

Use of Software in the Management of Holistic Nursing Records

ZHOU Jing-fengZHANG Xiao-ming

(Department of Ears,Nose and Throat，Jinan Military General Hospital,Jinan 250031，China)

Abstract：To raise nursing efficiency and realize computer aided management of nursing records,we have developed a software to help manage the holistic nursing records.Statistical results show that working efficiency in writing the nursing records increased by 75% as compared with manual work.This system is easy to operate,saves time,standardizes nursing record writing,shares the data all over the hospital,and produces shift reports automatically.

Key words:nursing records; software; development and application

医院信息网络技术的发展，赋予护理工作更为广阔的发展空间。自1999年始我们与计算机专业人员共同研制开发了整体护理病历管理软件，并在我院微机网络中运行。现将软件的结构、功能、特点等介绍如下：

1设计思想

随着整体护理工作的不断深入，护士人员少，素质低的问题日益明显。尤其是军队医院，大量军人护士转业，聘用护士人数增加，护士在书写护理病历方面存在诸多问题，如：护理诊断不准确，护理措施缺乏针对性，医学术语应用不确切。为了保证护理病历书写规范、准确，我们编制了这套整体护理病历管理软件，旨在提高护理工作效率，让护士有更多的时间回到患者身旁。

2结构和功能

2．1PIO维护手册根据1994年北美护理协会推荐的128种护理诊断，结合我院内科、外科、妇产科、耳鼻喉科、口眼科、小儿科及老年病房等科室患者的特点，选出常见的护理诊断输入PIO手册，同时提供标准的护理方法及评价标准。手册中的护理诊断、护理措施及效果评价，可根据患者的具体情况进行添加和修改。

2．2住院评估单包括一般资料、护理体检、生活/心理、专科/处置及出院评价5项内容 。护士在进行相关内容录入时，只需进行简明的选项即可完成。选中者为异常，反之，程序默认为正常。专科/处置及出院评价须在医生下达出院医嘱后方可进行操作。

2．3PIO记录单通过输入拼音词头，可快速查找出相应的护理诊断。相关因素、护理措施及效果评价通过选项完成，可进行单选或复选。根据需要，可同时提出多个护理诊断，相关内容可随时进行增加、删除和修改。

2．4健康教育评价表包括入院教育、住院教育（含围术期教育）、出院教育3项共23条具体内容，全部通过选项完成。

2．5显示设置出院患者显示：通过设定出院患者保留时间，可找出该时间段内所有出院患者的护理资料。科室显示：可实现全院各科室的转换，主要用于护理部随时了解各护理单元的情况。

2．6护士交班报告根据每日录入的PIO记录，计算机可自动生成一个报表，内容包括：原有、现有人数，新入、转入、转出、死亡、手术、预手术、分娩、病危、特护、一级护理病人的床号、姓名及诊断。

3功能特点

3．1操作简便程序操作由鼠标点击选项或输入拼音词头的方式完成，护士经过简单的培训即可上机进行操作。

3．2节省时间患者入院后首次护理病历的完成平均时间由原来的12 min减少至3 min。使护士有更多的时间对患者进行健康教育，倾听、回答患者提出的问题，更好地满足患者的需要。

3．3使护理病历书写规范化住院评估单、健康教育评价表的格式及内容均根据新的军队标准统一设计制定。根据北美护理协会推荐的护理诊断，由各科室主管护师以上的人员共同讨论制定出相应的护理措施和评价标准，输入计算机PIO维护手册，通过选项操作，可指导临床经验不足的护士快速、高质量地完成护理病历；根据提供的方法，对患者进行更全面、细致护理。针对患者的病情变化，护士可随时对PIO记录进行增加及修改，避免了手工书写不便修改的弊端，使护理病历更加整洁、规范。

3．4资料共享PIO维护手册与PIO记录联动，实现了全院护理资料共享。拓宽了护理人员的视野和知识面，打破了个体思维的局限性，使患者得到更加全面的护理。

3．5计算机自动生成护士交班报告表整体护理模式下，传统的护士交班报告，其主要内容已被更加科学、规范、详细的PIO记录所取代。因此，应当改革护士交班报告的内容及形式，使其更加简洁、明了、准确。该程序的运行可自动生成一个报表，每个班次患者的总体情况随时显示在计算机屏幕上，一目了然，再配合PIO记录的详细内容，两者相辅相成，而不是互相重复，为实现微机下交接班创造了有力条件。

3．6可随时预览、打印有关表格和记录 该程序具有续打、套打功能，保证了PIO记录的连续性和完整性。

4试用效果

该程序运行半年，据初步统计，应用计算机书写护理病历效率比手工提高了75%。实现了护理病历管理科学、规范、准确和高效的目标。

作者简介：周京风(1966-)，女，山东济南人，主管护师，本科，护士长，主要从事耳鼻喉科临床护理工作

收稿日期：2000-06-18修回日期：2000-08-12