关键词： 严重烧伤；吸入性损伤；呼吸道管理

摘要：烧伤合并吸入性损伤属于严重烧伤，死亡率为45%～75%。早期认真观察，正确分析，仔细护理，可防止并发症的发生，提高吸入性损伤的治愈率。作者从严重烧伤合并吸入性损伤者94例的护理中，总结呼吸道管理应注意的问题：(1)保持呼吸道通畅；(2)合理氧疗；(3)重视呼吸功能的训练；(4)做好气管切开术后呼吸道管理，加强气道湿化，防止并发症。

中图分类号：R644文献标识码：B文章编号：1008-9993(2000)05-0044-02

烧伤合并吸入性损伤是一种严重烧伤，死亡率在45%～75%^［1］，同全身侵袭性感染、内脏并发症成为当前影响烧伤患者救治成功的三大主要因素，早期认真观察，正确分析，仔细护理，在积极抗休克、抗感染的同时做好呼吸道管理，可防止并发症的发生，提高吸入性损伤的治愈率。我科1993年1月至1998年12月共收治严重烧伤合并吸入性损伤者94例，经给予合理地呼吸道管理，取得满意效果。现将护理体会报告如下：

1临床资料

本组男64例，女30例；成人68例，小儿26例；平均烧伤面积成人59.68%(44%～92%)，小儿31.44%(15%～92%)。轻度吸入性损伤34例，中度吸入性损伤50例，重度吸入性损伤10例；行气管切开者15例；高频通气呼吸机辅助呼吸5例；6例合并多脏器功能衰竭而死亡；其余患者均痊愈出院。

2吸入性损伤的临床特点

2.1致伤原因大多以火焰、高温粉尘和瓦斯爆炸为主。

2.2体面烧伤面积大患者多伴有体表广泛性烧伤，本组做气管切开者的体表烧伤面积均在50%以上。

2.3多伴有面颈部不同程度的烧伤。

2.4全身反应重中度、重度吸入性损伤表现为缺氧、烦躁不安、胸闷、气急或呼吸浅快等。

3呼吸道管理方法

3.1保持呼吸道通畅对未行气管切开的吸入性损伤患者，给予去枕平卧，肩部和颈下垫高，使颈部处于过伸位，保持气道伸展通畅，及时用棉签清除鼻腔分泌物，如分泌物凝固，结痂堵塞鼻腔者，使用乙醇液状石蜡油溶解干痂，并用消毒剪刀剪除痂皮及鼻毛，洗必泰清洁鼻腔4次/d。对高温粉尘烧伤及合并吸入有毒气体所致中度以上吸入性损伤者尽早行气管切开。

3.2适当氧疗一般情况下采用鼻导管吸氧法给予低流量吸氧(2 L/min)，如患者出现低氧血症，而PaCO₂正常时，给予中等浓度氧气吸入4～5 L/min，伴有CO中毒者，给予高浓度氧气吸入(6 L/min)，或行高压氧治疗。合并呼吸衰竭者行气管插管或气管切开，同时给予呼吸机辅助呼吸。

3.3重视呼吸功能的训练指导患者进行深呼吸训练，1次/2 h，并行咳嗽训练，使患者自觉主动咳嗽，协助翻身、拍背1次/4 h。做好心理护理，解释其必要性，取得配合。

3.4气管切开患者的呼吸道管理

3.4.1掌握正确的吸痰方法选择吸痰管的直径应小于气管内套管内径的1/2，将吸痰管徐徐插入内套管，由浅入深，插入时不做吸引，待吸痰管达到一定深度后向上提取，方可缓慢转动吸引，遇有粘液或分泌物处稍停留，吸痰时严格无菌操作。吸引负压不可太高，一般调至400～500 mmHg，每次吸痰前加大吸氧浓度，一次吸痰不超过15 s。

3.4.2做好气道湿化采用超声雾化吸入和气管内滴药相结合，雾化吸入1次/2 h，持续气管内滴药5～8滴/min。为方便调节滴速和固定滴管，我们将5号针头刺在小橡皮瓶盖上固定于气管套管侧孔上，湿化液采用蒸馏水+庆大霉素+地塞米松+α糜蛋白酶。高温粉尘烧伤所致吸入性损伤，受伤后即行气道冲洗，将呼吸道内粉尘颗粒冲洗吸出。一般吸入性损伤则在伤后3 d开始行气道冲洗。为防止异物落入气管套管，我们自制气管套管支架，外覆3～4层用呋喃西林浸湿的纱布，并及时更换，保持湿润。

3.5呼吸机辅助呼吸患者的呼吸道管理除进行气道湿化，给氧外，重点注意观察患者生命体征及呼吸机的工作状态，行肺部听诊定痰液位置，观察患者呼吸，了解痰阻情况。观察呼吸机的工作状态，了解气道压力，发现痰液阻塞及时吸出。

3.6气道冲洗高温粉尘烧伤多为水泥喷窑引起，污染严重，大量水泥粉尘被喷入呼吸道，损伤气管粘膜，堵塞呼吸道，如不及时清除，会加重呼吸道损伤，所以患者入院早期应进行气道冲洗，一方面将气道内水泥颗粒清洗吸出，同时可刺激呼吸道，引起呛咳，将深部粉尘咳出。我们在早期冲洗吸痰时，常吸出块状水泥，早期冲洗可尽快解除呼吸道堵塞，保持气道通畅。气道冲洗在其他原因引起的吸入性损伤中的应用多在伤后3 d开始，此时，气道坏死粘膜溶解脱落，应及时吸出，以免落入气管发生堵塞，引起肺不张。

4体会

4.1吸入性损伤的患者，由于上气道受热力损伤，气道粘膜变性水肿、坏死，造成气管狭窄、梗阻，严重危及患者的生命。所以对吸入性损伤的患者应严密观察呼吸情况，随时做好气管切开准备，确保呼吸道畅通，如发现患者烦躁不安，呼吸进行性增快(大于35次/min)，立即报告医生，紧急行气管切开，解除呼吸道梗阻。

4.2严重烧伤，特别是伴有吸入性损伤的患者，机体组织、器官处于缺血缺氧状态，在积极扩充血容量的同时，注意氧疗，使PaO₂提高至生理需要量，但在给氧过程中，一定要掌握给氧的浓度和时间，对有高碳酸血症，或呼吸衰竭时，给氧浓度不超过35%，因吸入高浓度氧会降低颈动脉体化学感受器对缺氧的敏感性，减慢呼吸，加重呼吸衰竭。长时间吸氧，吸氧浓度不超过50%～60%，时间不超过1 d，吸纯氧不超过4 h，以免引起继发性损害。

4.3吸入性损伤或气管切开后，气道本身的湿化作用减弱甚至丧失，蒸发失水增加，管腔内分泌物粘结，造成管腔阻塞或刺激粘膜，加之气道粘膜变性坏死，纤毛消失，天然防御屏障丧失，气道排痰和清除细菌及异物的能力减弱，细菌易于侵入^［1］。气道湿度降低至30%以下，其血培养阳性率和死亡率明显高于高湿度组，所以气道湿化在吸入性损伤患者的治疗护理中尤其重要。临床常用的气道湿化的方法有3种：(1)超声雾化吸入是利用超声波的声能将药液变成细微的气溶胶，随患者的呼吸进入呼吸道，用于治疗呼吸道炎症，解除支气管痉挛，稀释呼吸道分泌物，促进排痰，减少气道阻力。在雾化液的配置中，可根据痰培养及药敏试验结果来选用适当的抗生素，如痰培养中有绿脓杆菌时，可在雾化液中加入丁胺卡那霉素。对有缺氧的患者在行雾化吸入前需加大氧流量，因雾化气流大，易引起空气阻隔，导致短暂的氧供不足，影响氧的摄入。如我科曾有一患者做雾化吸入时发生胸闷，经加大吸氧流量，减小雾化流量，症状缓解。(2)气管内滴药：气管内持续滴药以保持气道的持续湿化，湿化液宜采用蒸馏水加入药物，而避免使用生理盐水，因生理盐水进入呼吸道，水分很快蒸发，盐份沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿^［2］。气管切开后，气道每日蒸发失水量为250 ml，所以气管滴药以每日250～300 ml为宜。

4.4气管切开吸痰中应注意无菌操作，一根吸痰管只能用1次，口腔、鼻腔，气管吸痰应分别使用吸痰管，防止感染扩散至下呼吸道。吸痰时动作要轻柔、娴熟，吸引力不能太高，应低于600 mmHg，以免造成呼吸道粘膜损伤。吸痰时，由于吸引的影响，阻碍了氧气吸入，常造成血PaO₂，SaO₂下降。吸痰前加大吸氧流量，可防止缺氧的发生。吸痰前气道滴入湿化液，以稀释痰液，易于吸出。

4.5呼吸机的使用管理护士一定要了解呼吸机的性能及使用注意事项，以免发生意外。对使用呼吸机的患者我们采取肺部听诊法，了解痰液的位置，以便适时吸痰。同时根据氧饱和度的变化及咳嗽情况进行吸痰，收到较好的效果。

4.6做好患者的心理护理吸入性损伤的患者多伴有面、颈、躯干等部位的烧伤，咳嗽常导致创面疼痛，而吸痰和雾化吸入又会引起呼吸道不适和憋闷感，所以患者多不能主动配合。做好解释工作，让患者了解主动咳嗽、吸痰、湿化和吸氧的重要性很有必要。

作者简介：曹淑琴(1963-)，女，江苏徐州人，大专，护士长，从事内科护理和外科护理及烧伤护理工作

参 考 文 献

［1］方之扬，吴中立，高学书等.烧伤理论与实践［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989.480

［2］ 杨军，张宏.呼吸道管理的现状与进展［J］.护士进修杂志，1998，13(2)：5

收稿日期：2000-02-29修回日期：2000-06-28