关键词： 变革；整体护理

摘要：目的运用护理理论的变革提高管理者对组织成员的行为预测、引导和控制能力，提高工作绩效，有效地实现组织的预定目标，推广以患者为中心的整体护理。方法明确变革的导向和目标，客观地分析医院存在的阻力和困难，选择勒温的变革程序模式，采取解冻期的教育与沟通；改变期的参与、促进和支持；再冻结期的强化等策略与手段。结果成功地在70%的病区逐步变革，实现了整体护理。结论重视患者的满意度；激发创新、鼓励自主、尊重基层的选择；适时、客观、公正地评价绩效是这次变革的三个关键。

中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1008-9993(2000)05-0029-02

Key words:change theory; holistic nursing care

当前，我国的护理模式在顺应国际护理专业的发展变化中，正由以疾病为中心的模式转向以患者为中心的模式。优质的、个体化的整体护理已成为我国护理同仁们奋斗的新目标，护理理念的更新激发了护理实践的变革。现将我院4年来运用变革的有关理论，成功地在70%的病区推广并实现以患者为中心的整体护理的做法介绍如下：

1现状与目标

我院有十几年开展“责任制护理”的基础，护理人员对现代护理观并不陌生。但是，护理理念没有彻底更新^［1］，在实际工作中仍存在疾病护理模式；对整体护理的理论知识有所了解，但不系统、不扎实；没有严格按护理程序工作^［1］。有为应付检查而写回顾性护理病历的现象，一次性评估患者的护士也不乏其人；护理部在质量检查和实际工作中过多强调了责任护士书写护理记录的责任，忽略了每班护士对患者应负的责任。针对以上现状，我们把变革的重点放在人员、技术和组织环境三个方面，明确提出变革目标应放在提高护理单元适应以患者为中心的整体护理的能力上，采取当班负责制，让患者真正受益。

2阻力和困难

推广整体护理面临的阻力和困难有以下几方面：一是来自个体的阻力：护士缺乏现代护理观所需的知识结构和理念；习惯于以往的工作程序和方法；对以往工作中的形式主义和教条主义的反感情绪导致了对此次变革的消极态度；害怕不能胜任新的护理模式；认为变革与自己没有直接的利益关系。二是来自组织的阻力：(1)结构惯性^［2］：沿用了多年的护理工作范畴、规章制度、工作程序，疾病护理模式下功能制护理的人员编制及有限的变革点^［2］，加之医院是由一系列相互依赖的子系统组成，仅让护理部改变理念和模式很难达到整体变革。(2)群体惯性^［2］：即便护理部想突出以患者为中心，其他部门旧的工作模式也会约束护理的变革。例如：辅助诊疗科室、药局、财务及后勤部门等已习惯让护士上门送检、请领、预约和结算，大量占用了护士非直接服务于患者的时间。三是具体的困难：我院护士流动较大，近几年临床一线有近30%的护士离岗；成分新，工作5年以下的护士占临床护士的70%，未能按职称上岗。这些造成了护理程序、健康教育、心理护理以及专科护理技术等方面的质量不稳定。

3变革模式和策略

我们在克服阻力和困难实施变革过程中运用了勒温^［3］的三步程序模式，采用了三种策略及强化手段，有计划地实现变革。

3.1解冻期的教育与沟通勒温的“解冻-改革-再冻结”理论认为：人的变革是最重要的，必须首先改变组织成员的态度。解冻期主要是刺激个人或群体去改变他们原来的态度和习惯，鼓励他们接受新的观念^［3］。因此，在此期我们重点改变了护理人员传统观念和习惯，帮助她们意识到现行工作方法和分工法存在的问题，以及社会进步对各级护理组织的挑战；运用正面激励措施使护理人员接受新观念，产生理解、支持、渴望变革的强烈愿望。具体作法是通过举办系列讲座、参观、外出学习、培训班、教学查房等形式向护理人员灌输现代护理理念；系统介绍现代护理新知识；国外整体护理的动态和做法；整体护理对护士素质的要求；以及演示正确运用护理程序等。此外，我们还通过与科室领导、护士长个别交谈、参加病区讨论、对话等形式与他们沟通，如：在试行病区进行前期培训，使每位护士都了解新工作方法和分工的理论依据、具体做法、个人职责、以及相互间的协调、配合和监督等^［4］。消除了一线医护人员的误解，赢得了他们的支持。

3.2改变期的参与改变期主要是通过组织成员的认同，使他们形成新的态度并接受新的行为方式^［3］。根据情境领导理论，以及“个体很难抵制他们参与作出的变革决定”这一观点^［2］，我们有目的地选择有能力，但积极性尚未完全调动起来的护理骨干参与制定方案；修订各班工作程序；编写科室标准护理计划、健康教育计划等。她们的参与不但提高了变革决策的质量，而且在实施中又成为本病区变革的推进者。此外，医院其他子系统，如：医疗、后勤等部门的参与也是成功变革的关键。他们的配合减少了护士非直接服务于患者的时间，使全院出现了以患者为中心的氛围。

3.3改变期的促进和支持我们在人力、物力、技术和综合目标管理方面积极支持早期试行变革的病区，尤其是自愿变革的单位。通过蹲点、教学查房、个案指导、行政干预等方法促进变革的进程，抓住正确实施护理程序，以及有效、及时、针对性强的健康教育这两个环节，使之成为病区惯性运转的护理工作内容之一。目前，先行变革的4个病区均成为我院整体护理的样板。

3.4再冻结期的强化冻结是利用必要的强化方法，使已被接受和融合的新理念和行为方式长久地保持下去。我们主要采取了在试行病区召开现场会、对口观摩、院级护理查房、表彰先进等方法，肯定了已取得的成绩和工作方法。另外，我们制定了新的整体护理质量评价标准；规范了以护理程序为框架的全程护理记录和要求。经过一年多的试用，全院各类与整体护理相关的记录单被正式应用于临床，收到较好的效果。不但节省了护士的书写时间，而且对学历低的新护士有较强的指导作用。通过以上手段保证了新的护理模式在已开展的病区惯性运转，使患者真正受益。

4变革的关键点及体会

变革的关键环节对变革的各个方面都会产生强烈的影响。我们体会找准关键点，明确应变革的问题对成功实现变革是至关重要的。

4.1重视患者满意度随着经济体制转轨，服务意识在医院工作中越来越体现出其价值，因此我们把患者满意度定为评价此次变革的重要客观指标之一，也视为衡量病区整体护理质量的重要内容。改变了以往侧重护理病历质量的主观做法，患者满意度由原来的平均90%升至96.6%。

4.2激发创新，鼓励自主，尊重基层的选择为了避免此次变革中出现教条主义、形式主义和依赖思想，我们本着激发创新，鼓励自主的方针，在符合现代护理模式，按护理程序工作；患者及家属对护理服务满意；护士能承受的工作压力，对分工法满意，确实做到当班负责制；便于护患、医护、以及护士之间的交流；充分利用护理人力资源等原则的前提下^［4］，给病区自主权，让他们根据本病区的特点选择合适的变革时机，恰当的分工方法，制定科学的工作程序，允许在特殊情况下暂时调整分工法。从而有效地防止了盲目照搬、一拥而上、形式主义，使整体护理真正落到实处。

4.3公正评价绩效能否公正地评价整体护理的实施情况，关系到今后的开展效果。适时、客观地评价能激发护士的热情，对开展此项工作起到推动和促进作用。然而，片面的、回顾性的、过分强调理想状态和个人责任的检查方式往往会削弱护士的自信心，造成护士为应付检查而造护理计划的现象。在以往的质量检查中，检查者常凭借主观标准，在已有的护理计划和评价记录中找存在问题，如：某患者少几个护理诊断，应采取某某措施，某班次为什么没落实某项措施等，而忽略了护士当时所处的状态，如：当班时的工作负荷和压力，所分配的患者的总体状况，患者是否对当时的护理满意等。为此，我们改变了评价环节质量的方法。变回顾性检查为适时、客观的评价。针对护士被检查时所处的状态，以及患者此刻的需求给予客观公正的评价，采取讨论和指导的方式指出存在的不足，收到良好的效果。

作者简介：王效雷(1963-)，女，辽宁人，北京大学法学士，主管护师，从事护理管理和临床护理教育工作

参 考 文 献

［1］杜益平，王伟智.责任制护士的回顾与展望［J］.中国医院管理杂志，1997，17(2)：38～39

［2］ Robbins SP著，孙健敏，李原译.组织行为学［M］.北京：中国人民大学出版社，1997.11：558～559

［3］ 孙彤.组织行为学教程［M］.北京：高等教育出版社，1990.382～383

［4］ 王效雷，王威.新加坡的护士工作分工及其特点［J］.中华医院管理杂志，1996，12(10)：640

收稿日期：2000-03-16修回日期：2000-08-12