关键词： 骨折；内固定；手术；护理

摘要：随着各种新型骨折内固定器材在临床中的普遍应用，手术方式及方法不断改进，同时亦给护理工作提出了新的要求。从骨折内固定的生物力学、骨折内固定术的常见并发症及术中、术后护理等方面作一综述。

中图分类号：R472.3文献标识码：A文章编号：1008-9993(2000)05-0024-03

Intraoperative Nursing Cooperation and Postoperative Nursing Care in Open Reduction and Internal Fixation of Fracture

TONG Zhi-danLI Ying

(Operation Center,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003，China)

Abstract:Open reduction and internal fixation is a common practice in orthopedic surgery.With the development and widespread use of new implants,surgical techniques are improving constantly,which requires more of nursing care at the same time.This article attempts to propose an intra- and postoperative nursing care strategy in the light of biomechanics and common complications of internal fixation by reviewing the literature.

Key words:fracture; internal fixation; operation; nursing care

随着高科技的发展及医疗系统对外交流的扩大，骨折内固定材料及其配套器械飞速发展，新技术及新手术方法不断涌现，极大地改善了骨折患者的生活质量，同时也给护理工作提出了更高的要求。

1概述

骨折内固定是指采用手术开放复位后用一定的材料将骨折端维持对位的一种技术，是创伤骨科中最常用的手术之一。内固定术可使手法不能整复的骨折移位和关节脱位达到解剖复位，有效的内固定可以防止骨断端的再移位，避免血管、神经损伤等并发症的发生，使患者的功能得以良好的恢复^［1］。由于骨折切开内固定技术能使骨折复位，恢复血供，符合生物力学要求并可使骨折附近主动无痛活动，从而使受伤肢体迅速恢复^［2］。对椎体骨折伴有骨质疏松的患者来说，选择良好的器材进行骨折内固定术也将有利于病人的康复^［3］。由于对骨折治疗观念上的改变，骨折内固定术已广泛应用于四肢及脊柱骨折患者的治疗中。

2骨折内固定的生物力学

一般的骨折愈合，首先是骨痂的形成，在骨折间隙最初形成结缔组织和软骨，尔后被骨质代替。而有些内固定术能Ⅰ期骨折愈合，缩短治疗时间。内固定器和骨骼之间的吸收现象来自接触面之间的不合适的预应力。在骨折处纯张力和纯压力都能促进骨的生成，在机械应力下，成纤维细胞的转化过程中，一定限度的剪切力可促进骨痂生长，促进骨折愈合。

3术中护理配合

3.1脊椎奥朗钢板及AO钢板奥朗钢板用于颈(腰)椎外伤行颈前路(腰前路)手术进行骨折内固定。AO钢板用于颈前路骨折内固定^［5］。两种钢板均为钛合金钢板，有多种型号可供选择，钢板螺丝钉加锁使得内固定更加牢固。术中护理配合要点：

3.1.1熟悉专用成套器械的名称、用途及使用方法，熟悉钢板的型号由于钢板的形状是根据人体相应部分的生理弧度弯曲设计，并可根据患者的解剖进行折弯，所以护士在术中不要随意折弯钢板。

3.1.2熟悉手术步骤与各步骤所需器械暴露术野后，协助医生选取钢板，上定位螺丝钉，在测量钢板位置是否正确后，用钢板螺丝钉固定钢板四角于椎体，最后上加锁螺丝钉，关切口，护士应准确迅速地传递器械，保证手术顺利进行。

3.1.3严格无菌操作器械护士与术者均不可用手去拿钢板及螺丝钉，应用钢板夹持器及带锁螺丝刀拿取，以防螺钉脱落污染。

3.2交锁髓内钉交锁髓内钉技术是近年来得到迅速发展而行之有效的治疗肱骨干、股骨干及胫骨干骨折的新技术。其原理是通过在髓内钉远端和近端的交锁螺丝钉的固定作用，而达到控制骨折两端骨折块的上下及旋转移位的目的，促进骨折愈合^［6，7］。术中护理配合要点：

3.2.1熟悉专用器械交锁髓内钉技术的先进性依赖于其设计的先进性和操作的熟练性。手术医师和护士应熟悉专用器械。

3.2.2正确摆放手术体位髓内钉手术对患者的体位要求是：便于手术操作，便于术中X线透视，利于防止压疮等并发症。行股骨交锁髓内钉手术时，患者取仰卧位于骨科牵引床上患侧臀部垫高，通过C臂X线透视机旋转远端骨折段进行复位。

3.2.3预防压疮注意股骨髓内钉术中牵引的力量要适度，过轻，则不利于骨折复位；过重，则易造成会阴区压疮。切记要同时调整牵引力量，预防牵引过度而造成会阴区的压疮。

3.2.4严格无菌操作手术最好安排在层流手术室进行。操作中严格无菌操作原则。此外，交锁髓内钉手术时，由于需要向骨髓腔内插入导针，而导针比较长，因此，手术台周边应以无菌单包围成一较大的无菌空间，无影灯调整在较高的位置上，以防止手术时污染导针，造成感染。

3.3理查德钉(Richard's 钉)理查德钉主要用于股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折，其原理是将一螺钉打入骨折处，以达支撑固定的目的。螺钉的尾部固定在股骨钢板上，并适当加压，以达到内固定的效果。术中护理配合要点：

3.3.1放好体位患者臀部放置在复位床上，下肢内旋行闭合复位。

3.3.2严格无菌操作由于使用理查德钉内固定所需器械较多，有时需配2辆器械台。手术室护士应在手术开始前，将手术床移至手术室中央，在患者的患侧留出较大空间，便于放置无菌台。

4进口内固定器及其配套器械的使用特点

4.1器械件数多进口成套器械一般放置于专用不锈钢器械箱，一例手术所需器械少则1箱，多则4箱，每套器械可达上百件，特殊器械也多，远比传统的骨科器械复杂，这对手术室护士提出了更高的要求。

4.2品种齐全每类器械各种型号齐全^［8］，例如交锁髓内钉器械内的1套扩髓器就有10根。

4.3专用器械复杂带锁髓内钉，理查德钉，进口全髋、全膝等专用器械比较复杂，每件工具都有其专门的用途，为了能很好地配合手术医师的操作，洗手护士和巡回护士必须了解每件器械的用途、使用方法和注意事项、以及消毒要求。

4.4按顺序使用成套器械一般以手术步骤按顺序摆放，配合手术时可按步骤拿取，术毕器械清洗上油后也应按次序放好。

5骨折内固定的常见并发症及护理对策

5.1切口感染及骨髓炎术前给予支持疗法，纠正低蛋白血症、糖尿病、贫血；术前备皮彻底；术前、术中预防性使用抗生素；术中严格无菌操作等均是预防感染发生的重要环节^［12］。

5.2肺栓塞及静脉血栓严防脂肪栓塞综合征，术中如发生患者意识障碍、进行性血氧分压下降、皮肤出血点等症状时，应立即报告医生处理^［10］。

5.3内固定材料断裂或滑脱应选用高质量、型号合适的内固定材料。如选择股骨重建式交锁髓内钉，由于其冷锻制造，抗剪切、抗弯、抗疲劳能力增强^［11］，并且构造更加合理，能替代股骨承受人体大部分的应力，有利于避免髓内钉的断裂^［12］。

5.4褥疮术中摆放体位时应在易受压部位垫上软垫，并注意不要过度牵引。

6骨折内固定术后护理

6.1脊柱内固定术患者的护理

6.1.1加强呼吸道护理根据患者不同情况，我们采用庆大霉素8.0×10⁴ U，地塞米松5 mg，α-糜蛋白酶4×10³ U加入50 ml生理盐水中，给患者行雾化吸入，2次/d，减轻呼吸道炎症、水肿，达到稀释痰液，利于咳出的目的^［13］；痰液过多者可适当增加雾化吸入次数，必要时行支气管镜吸痰。

6.1.2严密观察病情，做到局部制动虽然使用了内固定植骨块，提高了颈椎的稳定性，但仍不可忽视术后保持正确的体位。颈椎植骨内固定术患者搬运时，应将颈托带好，使头部保持中立位，由3人同时将患者平托搬运至病床，并在颈部两侧用沙袋或软枕将颈部制动，避免过度曲伸，常规给予吸氧，床边备气管切开包、气管切开盘及吸引器。颈椎手术初次翻身应在麻醉消失后3～4 h进行，过早易引起活动性出血。早期伤口易发生水肿、渗血等情况，护士应严密观察病情，发现问题，立即处理。平卧位时常规不戴颈托，搬运或翻身时应戴颈托。病变于颈3、4以上者可因膈神经麻痹发生睡眠性窒息，尤其晚夜间病人入睡后易发生呼吸停止而死亡。因此要适当调整病人睡眠时间，并加强巡视，一旦发生呼吸异常，应及时唤醒病人，并采取必要措施。腰椎内固定手术患者回病房后迅速将其移至硬板海绵垫或气垫床，取平卧位，视病情给予低流量持续给氧。术后72 h内必须严密观察双下肢感觉运动功能<