关键词： 改良全腔静脉肺动脉连接术；护理

摘要：改良全腔静脉肺动脉连接术治疗先天性功能性单心室效果良好，其术后护理不同于其他心脏手术。通过对16例改良全腔静脉肺动脉连接手术患者的护理，认为对该类患者应做好：(1)取“V”字型体位；(2)充分镇静，过度通气，同时应用扩血管药物扩张肺血管，降低肺血管阻力；(3)严密监测生命体征及血液动力学各项指标；(4)保持胸管通畅；(5)预防和治疗术后低心排综合征。

中图分类号：R473.6文献标识码：A文章编号：1008-9993(2000)05-0041-02

Experience in Nursing Care of Patients with Modified Total Cavopulmonary Connection Operation

ZHANG Wei-yingCHAO QinHOU Ming-jun

(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

Abstract：Modified total cavopulmonary connection operation is an effective means of treating patients with congenital functional single ventricle. Postoperative nursing care of such patients is characteristic. Our experience in postoperative nursing of 16 patients who received the modified total cavopulmonary connection procedure in our hospital from Dec.1996 through Dec.1999 showed that a “V” position of the patients,increase of pulmonary vascular resistance by hyperventilation and the use of sedation,increase of systemic blood flow into the lungs by vasodilators,intensive monitoring of the vital signs and hemodynamics,patency of the chest tubes,and prevention and treatment of postoperative low cardiac output syndromes are important nursing care measures to assure smooth recovery of such patients.

Key words：modified total cavopulmonary connection； nursing

治疗单心室等复杂先心病全腔静脉肺动脉连接术，经典的手术方式存在上下腔静脉血流对冲耗能大、血液在两肺分布不符合生理、氧合受到影响等缺点。随着心脏外科手术技术的提高与心肌保护措施的改进，我院对手术方式进行了改进，采用改良全腔静脉肺动脉连接术治疗复杂先心病功能性单心室，从1996年12月至1999年12月共行手术16例。在护理中，我们逐步总结并形成了改良全腔静脉肺动脉连接术的护理常规，取得了满意的护理效果。

1临床资料

1.1一般资料本组16例，年龄9～15岁，术前诊断：单心室7例，三尖瓣闭锁3例，完全性大动脉转位2例，完全性房室隔缺损1例，右室双出口3例，同期合并肺动脉瓣狭窄（PS）、动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、左室发育不良、永存左上腔静脉、房室瓣关闭不全等心内畸形。

1.2手术方法简介手术均在全麻低温体外循环下施行。16例中6 例在心脏停搏下施行手术，将上腔静脉远端与右肺动脉上缘作端侧吻合，吻合口偏左侧，近心端与右肺动脉下缘作端侧吻合，吻合口偏右侧，另建立心房内隧道；10 例在心脏不停搏下应用心外管道作全腔静脉肺动脉连接术，下腔静脉近心端缝闭，在其远心端与右肺动脉下缘利用Gore-Tex人造血管从心外连接。

2术前护理

常规术前准备，行心电图、心脏彩超及X线胸片检查，同时行心血管造影，以明确心内畸形及肺血管发育情况；嘱患者卧床休息，予持续吸氧，以减少氧耗，改善缺氧状况；此类患者活动耐力差，应根据病情制订生活护理计划，帮助解决生活困难，满足需求。

3术后护理

3.1体位取“V”字型体位，即患者上半身抬高45°，下半身抬高30°，以利于腔静脉血回流、血液顺利由腔静脉达肺动脉，使肺血增多，促进氧合,同时亦利于胸管引流。护士在准备床位时选择床头及床尾均可摇高的双摇床。

3.2扩张肺血管，降低肺血管阻力

3.2.1镇静药物的使用患者烦躁、呼吸对抗可导致低氧血症，严重者引起肺血管收缩，肺动脉压力急剧上升，导致右心衰竭，严重影响腔静脉血回流，因而术后适当应用镇静药或肌松剂，保持患者安静。我们采用芬太尼1～5 μg/kg或卡肌宁1 mg/kg静脉推注，视病情亦可用注射泵持续滴入镇静剂。吗啡可能引起肺血管收缩，故应避免使用^［2］。

3.2.2呼吸机使用的监护术后呼吸机辅助呼吸，采用SIMV呼吸模式，主要呼吸机技术参数：潮气量（TV）8～15 ml/kg,呼吸频率(f)16～24次/min,氧浓度(FiO₂)0.45～0.6，吸呼比(I∶E)1∶1.5～2.0，呼吸机使用期间定时监测血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，维持pH7.5左右、PaCO₂ 20～25 mmHg，SatO₂ 90%以上，使过度通气呈轻度呼吸性碱中毒状态，以扩张肺血管。充分吸痰，保持呼吸道通畅，每2～3 h吸痰1次，注意动作轻柔，每次时间不超过15 s，吸痰前、后呼吸皮囊给纯氧3～5 min，以免造成缺氧。呼吸机使用期间和气管插管拔除后进行必要的胸部体疗，帮助拍背、咳痰及深呼吸运动，一般每3～4 h 1次，切勿过频过剧。符合拔管指征后即时拔除气管插管，减少应激反应发生。因呼气末正压呼吸（PEEP）影响静脉血向心回流，降低心排出量^［1］,故呼吸机使用期间，不设立正压呼吸。

3.2.3扩血管药物的应用术后应用硝普钠以扩张肺血管，降低肺血管阻力。使用时从小剂量开始，根据血压、心率和血液动力学监测结果调整使用剂量。

3.3严密监测生命体征、血液动力学各项指标术中置放Swan-Ganz导管及动脉测压管，术后持续监测中心静脉压（CVP）、动脉压（ABP）、肺动脉压（PAP）。CVP主要受右心功能和血容量的影响，其值的高低反映了这两方面的动态平衡，正常值为6～12 cmH₂O。全腔静脉肺动脉连接术后，CVP可允许提高到25 cmH₂O，以利于增加右室舒张末期容量，提高心排出量^［1］。本组患者在循环稳定的基础上输注全血、血浆等提高CVP值，使CVP稳定于12～18 cmH₂O，即肺动脉压也是12～18 cmH₂O。CVP值除由测压得知以外，我们还可以通过观察颈静脉充盈的程度来判断，颈静脉充盈程度与中心静脉压的高低有着密切的关系，45°半卧位时见颈静脉充盈者，CVP约为15 cmH₂O^［1］。术后连续心电监测，观察心律、心率、血压变化，发现异常及时处理。密切观察，早期发现导致心律失常的多种因素，如：缺氧、酸中毒、发热、疼痛、低血容量、高碳酸血症、电解质紊乱、过度强心刺激及心包填塞等，及早纠正。本组病例术后无心律失常发生。每小时记录出入量，保持出入量平衡。

3.4胸管护理术中置放纵隔及心包引流管，连接一次性胸腔引流瓶，术后行持续低负压吸引，负压值调整于0.01MPa ，并定时挤压胸管，保持胸管引流通畅；观察胸液量、性质，并作记录，每12，24 h总结1次。本组患者每天胸液引流量为150～330 ml，5～10 d后24 h胸液量小于30 ml时，拔除胸管。

3.5预防和治疗术后低心排综合征低心排综合征是复杂先心术后的常见并发症。本组2例患者术后出现低心排综合征。处理方法为：(1)根据血球压积输注全血、血浆、晶体液，使CVP上升至15 cmH₂O以上；(2)纠正代谢性酸、碱失衡，根据血气结果使用精氨酸或碳酸氢钠；及时处理K⁺、Ca²⁺等电解质失衡；(3)使用抗心律失常药物或起搏器调整心律、心率于正常范围；(4)进行强心、利尿、扩血管药物治疗。多巴胺通过多巴胺受体的作用，使心肌收缩力增强，心排出量增加，常用量为5～10 μg/(kg.min)。异丙肾上腺素有正性心率作用，对血管有舒张作用，使周围血管阻力下降，可降低肺血管阻力，常用剂量为0.02～0.06 μg/(kg.min)。本组患者术后均使用多巴胺，使用时间18 h～10 d，10例患者加用异丙肾上腺素。药物用微量注射泵注入，在注入过程中，防止药液外渗造成局部组织坏死和影响药物发挥正常作用。(5)必要时进行辅助呼吸和辅助循环。

4结果

本组患者15例痊愈出院，1例死亡，死亡原因为术后并发低心排和肾功能衰竭。存活患者术后均为窦性心律，CVP为16 cmH₂O，呼吸空气时动脉氧饱和度为94%～98%，活动耐力明显增强，自觉症状好转。

作者简介：张伟英（1970-），女，上海市人，护士长，主管护师，本科，主要从事胸心外科临床护理工作

参 考 文 献

［1］ 顾恺时.胸心外科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社,1995.70～74 199

［2］ 朱晓冬.先天性心脏病外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社,1996.179

收稿日期：2000-05-12修回日期：2000-08-21