关键词： 耐多药结核病；围手术期；护理

摘要：总结了58例耐多药肺结核患者的围手术期护理，认为有针对性地做好心理护理，切实有效地保持呼吸道通畅，以及根据手术类型对胸腔引流管采取不同管理方法，是减少术后并发症，加速健肺复张，促进患者康复的重要措施。

中图分类号：R473.6文献标识码：B

文章编号：1008-9993(2000)03-0042-02

耐多药结核病(MDR-TB)是耐药结核病中后果最严重的一种，由于其对多种基本抗结核药产生耐药，给临床治疗和护理带来了困难。我院1994年10月～1999年11月对58例MDR-TB成功地实施了肺叶切除术，现将该病的围手术期护理体会报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组58例，男性47例，女性11例，年龄20～58岁，平均年龄37岁；病程4～28年，均有长期反复咳嗽、咳痰、咯血、发热及反复不规则服用多种抗结核药及多种药敏试验耐药史。

1.2病变部位及临床类型慢性纤维空洞：右上肺19例，左上肺9例，右下肺10例，左下肺7例；左肺毁损9例，右肺毁损4例。

1.3手术方式右上肺切除18例，左上肺切除9例，右下肺切除10例，左下肺切除7例，左全肺切除9例，右全肺切除5例。

2护理体会

MDR-TB由于长期不规则化疗或原发耐药菌感染致病程长、化疗效果差及长期痰菌阳性，使患者的身心受到了极大损害。采取化疗结合外科手术治疗MDR-TB无疑是一有效的措施^［1］。围绕围手术期护理我们有以下体会：

2.1心理护理MDR-TB患者多数因疾病长期反复发作而存在以下心理特征：(1)悲观厌世本组1例系一侧肺毁损，因反复咯血6年而多次住院治疗，给家庭造成沉重的经济负担，其本人的身体状况也每况愈下。因此，有轻生的念头。了解这一情况后，我们对其进行耐心细致地说服、教育工作，同时在生活上和思想上给予关心，使其树立了战胜疾病的信心，并愉快地接受手术治疗。(2)焦虑不安一些患者由于对手术治疗的目的及方式不了解，有恐惧和不安心理，因而情绪不稳定，焦虑不安乃至失眠，这在女性患者中尤为明显。焦虑是由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂情绪反应。临床观察已经证实不同程度的焦虑对于手术效果有不同的影响，有轻度焦虑者，手术效果较好，因为轻度焦虑恰恰反应了患者的正常心理适应功能^［2］。因此，手术前患者的心理准备是必要的。患者入院后，我们通过主动、热情的接待，详细介绍病区情况，使患者尽快熟悉环境，消除陌生感，减轻心理压力，更好地配合治疗。(3)盲目乐观部分患者因长期患病久治不愈，而对手术治疗盲目乐观，期望值过高，有90%的患者认为手术切除了患肺后便可一劳永逸。有资料^［2］表明，盲目乐观及对手术治疗完全没有焦虑同样不利于术后恢复。因为，这一方面反应出患者对医护人员或手术治疗过于依赖，另一方面则反应出患者对手术的危险性、术后并发症发生的可能性、康复的艰巨性等缺乏足够的心理准备。针对上述现象，我们采取深入细致的防痨宣教，向患者宣传结核病防治知识及遵守医嘱、坚持合理抗痨的目的及意义。并通过详细介绍，使患者了解手术的过程及预后，清楚应如何配合医师的治疗及如何进行康复活动。我们发现大部分患者有了充分的心理准备后，在手术后能克服手术创伤带来的痛苦，积极配合进行康复活动。

2.2呼吸道的护理MDR-TB患者大多由于病程长、体质弱，合并继发性支气管扩张及反复咯血等而存在继发性感染。针对这一特点，我们在制订护理计划时，根据患者的病情、术前检查及医师将要对患者采取的手术方式等，制订出合理的呼吸道护理方案，并在术后根据患者的病情，及时、正确地调整护理计划，目的是保持呼吸道通畅，促进健肺的复张，减少手术后并发症的发生。具体做法是：(1)手术前呼吸道的准备患者在医师的指导下进行三个月以上的正规抗痨治疗，术前两周配合全身治疗，给予生理盐水20 ml+丁氨卡那0.1+INH 0.1+必嗽平8 mg雾化吸入，每天两次；并根据病灶部位进行体位引流，以利病灶内容物排出，减少手术时呼吸道污染。同时，教育吸烟患者绝对戒烟，因吸烟会使术后痰液粘稠难于咳出，增加呼吸道并发症发生的机会。(2)术前呼吸及咳嗽指导对于胸腔及肺部手术的患者，术后努力咳嗽、排出呼吸道分泌物是防止肺部感染及术后肺不张的关键。但我们在临床护理中发现，有些患者术后由于手术创伤所引起的疼痛及患者有害怕咳嗽和怕引起手术切口破裂的心理，术后不能很好地配合咳嗽。因此，在术前着重向患者介绍手术的过程及预后，说明咳嗽的重要性，教会他们术后如何配合进行呼吸及有效咳嗽，以减少术后并发症的发生。(3)保持呼吸道通畅：对于肺部手术的患者术后保持呼吸道通畅是至关重要的。具体做法是患者麻醉清醒后即鼓励其咳嗽排痰，术后一周内给予雾化吸入(方法及用药同术前)，同时协助并指导患者正确有效地咳嗽排痰，密切观察患者的呼吸情况。本组1例因麻醉插管时损伤气管造成气管插管拔出后出现喉头水肿、呼吸急促、烦躁不安，由于发现及时并立即行气管切开，避免了严重并发症的发生。

2.3胸腔引流管的护理术后应根据手术类型对胸腔引流管采取不同的管理方法：(1)对行肺叶或肺楔形切除者，应持续保持胸腔引流管的通畅。通过观察胸腔引流量、引流液的颜色及排气量，可以及时了解有无胸腔出血及余肺复张的情况，为临床医师的术后处理提供可靠的依据。MDR-TB患者由于其病变周围多有纤维素粘连，在手术过程中多需行纤维板剥离，因而极易出现创面渗血或病灶周围小血管损伤。本组2例因术后持续近3 h出现鲜红色引流液(＞150 ml/h)，同时出现心率加快、血压下降而急诊再次开胸止血。为了保持胸腔引流管通畅，可定时挤压胸腔引流管，以免引流管被血凝块或纤维素堵塞。如果短时间内出血量多，血液积聚在胸腔内凝结成块，引流量反而减少，这是值得注意的。本组1例因术后出血量大而导致引流管阻塞，但由于发现及时，果断采取手术剖胸止血，避免了并发症的发生。(2)对一侧肺毁损行一侧全肺切除者，则胸腔引流管采取夹管定时开放。这是为了避免过度引流可能引起纵隔摆动而导致循环障碍。此时需要观察开放时的引流量，同时密切观察心率及血压，以便及时发现病情变化。

(特别感谢吕丽萍副主任医师的指导!)

作者简介：陈君冬(1972-)，女，安徽寿县人，大专，护师，主要从事胸外科临床护理工作

［1］严碧涯.浅议耐多药结核病［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20(6)：325

［2］何志晶.手术前焦虑与心理护理［J］.中华护理杂志，1996，31(7)：421～423

收稿日期：2000-03-08

修回日期：2000-05-02