关键词： 儿童；原位心脏移植；护理

中图分类号：R473.6文献标识码：B

文章编号：1008-9993(2000)02-0054-02

随着移植技术的迅速发展，心脏移植术亦已成为终末期心脏疾病有效的治疗方法。我院于1998年9月8日，成功地施行了1例小儿同种异体原位心脏移植手术。现将手术配合总结如下：

1病例报告

患儿男，13岁。因气促4月，加重2月余入院。诊断为扩张型心肌病、心律失常、心功能Ⅲ级。X线提示心脏不对称增大；心电图示房室传导阻滞，阵发性室上性心动过速；B超示扩张型心肌病，左心室、左心房、右心室增大。肺动脉压约3.3 kPa，肝功、肾功及其他情况均较好。于1998年9月8日行同种异体原位心脏移植术。手术获得成功，患儿术后生存至今。

2术前准备

手术台面铺一电热毯，便于心脏复跳后的复温。手术开始前60 min打开手术间层流和暖气。准备常规开胸和体外循环器械，无菌冰套10个（采用高压灭菌后的避孕套，加入生理盐水及林格氏液各20 ml，并将套口扎紧，放入带盖的无菌铝盒内，置入冰箱冷冻），无菌冰块4盒，冷冻保存液2 000 ml,3-0和4-0 Prolene滑线，阻断管用一次性使用的吸氧管制成（长约5 cm），氩气刀，温度计，除颤仪。

3手术配合

3.1麻醉配合患儿进入手术室，巡回护士做好查对工作后，建立两条静脉通道，协助麻醉医生穿刺颈内静脉和桡动脉，放置好漂浮导管、双腔静脉导管、静脉测压管，行留置导尿。

3.2供心的修正及保护配合在供心修正的手术间内，巡回护士在无菌手术台上加一修心盆，在盆里加入适量4℃冷冻保存液。医生将供心放在修心盆里进行修整，用冷灌注液冲洗冠状动脉内血液，然后将主动脉和肺动脉分开，沿横窦横向分开肺动脉和肺静脉。修整好后，放入一个盛有保存液的无菌容器罐内，置入装满无菌冰块的盆里保存。

3.3受体心脏切除的配合洗手护士提前30 min洗手上台，整理二个器械台，一台按手术程序摆放器械，另一台摆放体外循环心脏插管物品及无菌冰套，并清点器械和敷料。巡回护士静脉推注甲基强的松龙1 g。协助医生消毒，铺巾。取胸骨正中切口，锯开胸骨，骨蜡止血。分离左右叶胸腺，切开心包，四叶拉钩牵开，见中量积液，心脏普大型，用游离钳常规游离升主动脉，上腔静脉和下腔静脉并套带，自右心耳注射肝素（3mg/kg，配成10 ml生理盐水中含100 mg肝素)，洗手护士迅速传递各类插管（主动脉插管，上下腔静脉插管，右上肺静脉下腔引血管，左房引流管），建立体外循环，于房室沟水平摘除病心。在使用动脉阻断钳时，洗手护士一定要注意检查阻断钳闭合时是否合拢完善，有无脱扣。

3.4供体心脏植入的配合左心房的房间隔交界点之上下两端置3-0 Prolene线，从上至下及从下至上双层缝合左房左侧壁，将供心置入心包腔，在冷保护情况下（用无菌冰套置放在供心周围，保持术野清晰），依次吻合房间隔、右房及升主动脉，双层吻合完毕，排尽左心腔内气体，开放升主动脉，恢复供心血流，电击2次，心脏顺利复跳，保持良好节律与频率，静脉再次推注甲基强的松龙500 mg，用鱼精蛋白中和肝素，右房、右室前壁各缝置2根临时起搏导线，心包腔及纵隔分别置1根硅胶管引流，与巡回护士一起清点手术器械和敷料后，钢丝固定胸骨，关闭胸腔。

4讨论

4.1此例心脏移植术的受体为13岁儿童，供体为28岁严重创伤所致脑死亡患者根据文献^［1］要求，供者体重和受者体重相差应在20%～25%以内。本例供者体重虽然超过受者体重的80%，但患儿为扩张型心肌病，心脏已有显著扩大，通过胸部X线片检查，供心与受心的大小相差不大，供者的心脏可以放入患儿已扩大的心包腔内。

4.2由于免疫抑制剂的应用和患儿体质的虚弱，术后易发生感染，感染是造成心脏移植术后死亡的首要原因。因此，心脏移植手术除严格的无菌操作外，手术间及手术器械的准备工作要求也非常严格。

4.2.1我院手术室为空气净化标准手术间，有100级手术间和10万级手术间，100级手术间空气中尘埃粒径为0.5 μm,尘埃数≤100个/ft^3［2］。本例供心的摘除和受心的植入均在100级手术间中进行。

4.2.2为了减少手术人员的流动，造成手术间空气细菌数量的增多，当天择期手术全部停做。并严格控制参观人员。

4.2.3供体和受体分别使用二套手术器械，手术前1 d高压蒸汽灭菌，使器械达到严格无菌程度。不能高压灭菌的物品，尽量使用一次性物品，温度计和除颤仪电极板用戊二醛消毒液浸泡30 min后备用。

4.2.4麻醉机、呼吸机、监测仪、托盘、器械台等物品于手术前1 d晚上进行紫外线照射60 min，手术当日提前60 min打开手术间进行空气层流。

4.3供心切除和病心摘取尽量要缩短时间，供心缺血时间不得超过4 h^［3］。为减少供心缺血时间，必须密切配合和衔接供体和受体的手术步骤。两组手术同时进行，供心手术组开胸探查，认为供心能满意地用于移植时，受体进行麻醉诱导，暴露病心；供心切除后灌注和修正的同时，另一手术组摘除病心。在医护协同下，本例供心缺血时间共120 min，受体体外循环转流时间共160 min。

4.4心脏移植手术需要多个临床科室的协作配合，才能顺利完成。在院领导的亲自关心和机关干部的统一协调安排下，与此手术相关的科室如血气分析室、生化检查室、放射科等均作好相应准备，术中的结果都由科主任严格把关。为保证手术中的物品供应，药剂科、血库、电工房等科室人员，在手术室值班，随叫随到，确保了手术的顺利进行。严格的组织管理和各科室间协调的配合是此次手术成功的必要条件。

4.5做好相关护士的分工工作，是手术获得成功的重要因素之一。我们选定了对工作认真、技术娴熟、责任心强的主管护师及高年资护师，作为心脏移植小组的成员，与心血管外科医生一起，认真学习有关理论知识，并多次进行动物实验配合，使大家熟悉了心脏移植手术的操作过程，配合默契，为手术成功奠定了基础。

张军花（1968-）女，河北石家庄人，主管护师，护士长，主要从事手术室护理工作

参 考 文 献

［1］范士志，廖淙先.儿童心脏移植1例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6（3）：166～168

［2］梅自力.医疗建筑空调设计［M］.北京：中国建筑工业出版社，1995.536

［3］ 苏泽轩，于立新，黄洁夫.现代移植学［M］.北京:人民卫生出版社，1998.536

1999-11-24