关键词： 颞关节置换术；整体护理；个案报告

中图分类号：R473.78文献标识码：B

文章编号：1008-9993(2000)02-0058-02

1998年9月，我院收治1例双侧颞关节强直达8年之久的患儿，表现为颌面严重畸形、进食困难、呼吸严重受阻。该患儿除疾病本身的严重程度和手术复杂外，还有被亲生父母遗弃及养父嫌弃而造成的严重抑郁恐惧心理问题。经采取双侧颞关节置换术及对患儿实施整体护理，患儿身心均获康复。现将护理体会报告如下：

1评估

1.1病史资料收集患儿，女，8岁，出生1个月时因高烧后出现张口受限，下颏部后退，并导致进食困难，呼吸受阻。1998年1月起症状加重，伴睡眠时呼吸暂停而入院。查体：面下部明显缩小，下颌缩短，张口度为零。患儿为弃儿，由养母收养，但其养父文化低且性情暴躁，偏爱自己的孩子，对患儿经常发火。患儿由此得知自己的身世，并在紧张而不和的家庭环境中长大，故表现老成且忧郁不安。

1.2手术资料采集患儿系在全麻下行双侧颞关节置换术及舌骨悬吊术。因术前即有呼吸困难、呼吸暂停症状，X线显示口咽气道受压变窄，故术中行气管切开术。

2护理诊断、目标及措施

2.1恐惧与担心被养父母再次遗弃有关。短期目标：解除术前恐惧心理。长期目标：改变养父对患儿的态度。患儿从小经历疾病的痛苦，且被收养后遭养父嫌弃，故表现自卑，说话谨慎，性格内向，虽渴望手术解除病痛，却又紧张而恐惧。她常问护士：“是不是病好了，爸爸就喜欢我了?”可见她的恐惧除对手术本身外，主要是担心养父对她的态度。

2.1.1对患儿的心理护理因患儿非常留意别人对她的态度，且紧张不安，所以要求各班护士格外关心她，同时买来图书及食品使患儿从惧怕生人到自如地同护士们交谈，逐渐消除自卑和紧张的心理。此外着重向患儿说明手术目的及术后解除呼吸困难、矫正面部畸形的效果，使其充满信心地迎接手术。

2.1.2对患儿养父母的指导对患儿养母主要是指导其克制自己的情感，不可在孩子面前流露出对手术的担心，以免增加患儿的恐惧心理。养父对患儿的态度直接影响孩子的心理健康，是解决患儿心理问题的关键。考虑到养父虽脾气不好，但朴实诚恳。所以我们采用激励手段，帮助其建立对养女爱心。为实现短期目标，可适当减少他的探视次数并缩短探视时间，以减少孩子见到养父时的惧怕感，并劝告他控制自己的情绪，并禁止出现伤害孩子的语言。长期目标的实现主要是对养父的心理疏导，同养父交谈，同情他收养患儿的不易，并赞扬他们夫妇的爱心，使他意识到虽然他们因此增加了很多负担和困难，却受到人们的赞扬及社会的肯定，孩子也将会回报养父母对她的付出。通过心理疏导，改变了养父对患儿的态度，使他由厌烦开始转向帮助患儿做生活护理，并能温和地同孩子谈话，从而消除了患儿的恐惧感，保证患儿以良好心境迎接手术。

2.2语言沟通障碍与口腔病理改变有关。目标：术后能用手语表达需求。患儿术后短期内不能张口说话，又不识字。因此我们为患儿制定了一套手语表达需求的方法，并进行术前训练，如疼痛轻时伸小指、疼痛剧烈时伸大拇指等，使患儿术后能如期表达意愿。

2.3有误吸的危险与术后吞咽困难有关。目标：术后无误吸发生。

2.3.1术前备好吸痰、吸氧等急救器材和药品。

2.3.2保持呼吸道通畅，专人护理，严密观察呼吸情况，随时吸出口腔及气管内的渗血及渗液，以防误吸。抽吸时注意掌握插入深度和抽吸频率，以免刺激患儿引起头部摆动及用力而加重伤口渗血。患儿术后持续渗血12 h，渗血量达300 ml，部分渗入口腔，按护理计划及时给予处理未发生误吸。术后24 h，患儿呼吸道分泌物增多且粘稠，此时加强吸痰并给予呼吸道湿化，使患儿安全度过危险期。

2.4有感染的危险与手术有关。目标：术后无医院感染发生。措施主要是对呼吸道、气管切开、口腔及切口感染的预防及护理。

2.5营养失调低于机体需要量。目标：保证足够营养供给。

2.5.1术后当日由静脉补液。

2.5.2术后第2天给予流食，每次150～200 ml，6～8次/d，用注射器慢慢注入口腔。1周后改为半流食，并鼓励患儿主动进食，保证热量及营养的供给。

2.6开口障碍与手术有关。短期目标：术后1周内限制下颌运动，7 d拆线后开始作张口训练。出院之前开口达1 cm以上。长期目标：坚持训练1年，开口度正常，并能咀嚼一般食物。

2.6.1向患儿及家长强调开口训练的重要性，并买来患儿喜欢的膨化食品，鼓励患儿克服疼痛等困难，主动开口进食并咀嚼食物。

2.6.2训练时食物由小到大、由少到多、由软到硬、循序渐进。经拆线后17 d的训练，开口度达1.5 cm，并能咀嚼一般食物。

2.6.3嘱患儿出院后仍坚持训练1年，逐渐加大开口度，锻炼萎缩的肌肉。

3效果

经实施周密的整体护理，患者术后无并发感染，伤口如期愈合。术后6个月随访，患儿开口度正常，达到康复效果。养父母对孩子视若亲生女儿，家庭幸福和谐。

4体会

对此例患儿，我们运用整体护理方法不仅使手术获得成功，疾病得以康复，而且通过资料评估，发现了患儿以往生活中重大事件及影响患儿健康的生理、心理 、社会等方面因素，制定了行之有效的措施。经对患儿的心理护理及其对父母的心理疏导，改变了养父对患儿的嫌弃态度及患儿本身忧郁恐惧心理，使患儿重新拥有一个温暖的家，对患儿今后的身心健康起到了不可估量的作用。护士通过对该患儿的成功护理，也实现了自身价值，对整体护理的开展更有积极性。

霍平（1959-）女，哈尔滨人，护士长，主管所师，大学本科，从事临床护理研究

1999-12-25