关键词： 心搏骤停；止血带；开放性胫腓骨骨折

中图分类号：R472.3文献标识码：B

文章编号：1008-9993(2000)02-0057-02

1病例介绍

患者，男，33岁，因车祸致右胫腓骨开放、粉碎骨折，于1998年12月2日17时急诊入院。经术前初步处理后，立即送入手术室，在腰麻下行胫腓骨切开复位内固定术。当时测得血压为15/11 kPa。由于患肢伤情较重、出血较多，护士给患者右大腿中上1/3处绑扎充气式气囊止血带，充气至66.7 kPa(500 mmHg)。手术按时开始且较顺利，患者血压及其他生命体征基本平稳。当上止血带至1 h 30 min时，护士按常规缓缓放松止血带，约10 min后再重新充气，在此过程中患者血压下降至10/6 kPa，立即给予加快输液，并静脉输入贺斯代血浆500 ml，地塞米松5 mg，麻黄碱15 mg，血压回升至15/11 kPa。手术历时2 h 30 min。术毕护士再度按常规缓缓放去右下肢气囊止血带的气体，约5 min后，患者突然出现烦躁、心搏加快、面色苍白，呼吸急促、血压下降，随即心搏骤停。立即给予气管插管、胸外心脏按压，并静脉输入肾上腺素1 mg、10%葡萄糖酸钙20 ml等，患者心搏恢复，血压回升，意识逐渐恢复。观察1 h患者生命体征平稳后送回病房，16 d病愈出院。

2讨论

目前四肢手术使用充气式气囊止血带的机会很多，特别是在四肢外伤骨折伴出血手术时，使用充气式气囊止血带更为多见。止血带的使用不仅可以马上止住四肢因外伤引起的大量出血，维持机体的有效循环血量，保持生命体征的平稳，同时可创造无血手术野，利于手术操作，缩短手术时间，减轻患者痛苦。但是止血带使用不当亦可带来严重的并发症。特别是创伤性出血的患者如何在合理使用止血带的同时与术中密切观察病情、合理补液用药协同起来，这是值得临床探讨的问题。本例患者按常规使用止血带，在绑扎部位、充气压力、时间的掌握过程中，均未违反操作常规，但在术毕放松止血带数分钟后患者却突发心搏骤停，这在临床甚为少见。笔者认为值得探讨的原因有以下几个方面：

2.1有效循环血量不足患者因外伤大量出血，潜在的有效循环血量不足，虽然术中补充了一定的液体，但当放松止血带时，大量血液进入患肢，进一步加重了有效循环血量的不足，加剧冠脉灌流不足，导致心搏骤停。

2.2创伤、出血、手术、麻醉等引起患者机体的应激反应及对代谢的影响由于患者受上述因素的强烈刺激，可引起一系列神经内分泌反应，加之酸中毒、组织缺氧、细胞受损以及低血容量等都可作为有害刺激加重伤后应激反应而导致低血容量性休克。当放松患肢止血带时，有效循环血量锐减，机体失代偿而致心搏骤停。

2.3酸性代谢产物及钾离子的影响由于患者右下肢伤情较重，局部组织挤压伤，损伤组织可释放大量钾离子，而致血钾增高。使用止血带后患肢暂时缺血缺氧，加上组织创伤，乳酸等代谢产物增加，当放松止血带后，大量血钾急骤进入血循环，使周围血管特别是毛细血管床扩张，进一步加重了有效循环血量不足，严重时还可导致心肌收缩无力、血压下降、心搏骤停。

2.4患者潜在心功能不全当创伤、出血等因素导致有效循环血容量不足时，患者因潜在心功能不全，加重了心脏负担，严重时可导致心搏骤停。

2.5缺血-再灌注损伤已知低血压与缺血可造成组织器官损害，恢复灌注后同样也可引起损伤。这是因为缺血组织灌注恢复后可产生超氧阴离子，此种氧自由基作用于血管内皮细胞，造成内细胞的氧化性损害。此种自由基可引起心脏的损伤，造成心肌收缩无力至心搏骤停。

3护理体会

3.1四肢创伤手术使用充气式气囊止血带时，应特别注意充气压力的适度。一般上肢以高于收缩压4～6.7 kPa为宜，下肢以高于收缩压6.7～9.3 kPa(下肢测得的收缩压)为宜。尽量缩短上止血带时间，如需较长时间使用，在手术许可的情况下，要增加止血带放松的次数，一般1次/h为宜，这样既可以达到止血目的，又不致于使患肢长时间处在缺血缺氧状态。

3.2四肢创伤伴休克时，应全力保障静脉通道通畅，及时 、足量、合理补液，先晶后胶，输新鲜血液，并适当使用肾上腺皮质激素(氢化考的松或地塞米松)及葡萄糖酸钙等。

3.3在使用止血带的同时应特别认真做好术中监测，密切观察患者的血压、脉搏、中心静脉压、血气分析等，发现问题及时纠正，尤其注意在四肢严重创伤手术时应留置导尿，认真观察尿量，如每小时尿量少于25 ml，尿比重增加，表明血容量不足，应加快输液输血的速度。

3.4使用止血带时，应注意患者的神志、意识及精神状态，对患者出现的烦躁不安、面色苍白、冷汗等症状，应结合具体病情进行分析，区别止血带疼痛和病情变化所致的临床表现，针对不同情况及时进行处理。

童桂香（1956-）女，浙江杭州市人，主管护师，大学本科，主要从事临床护理研究

1999-10-25