关键词： 吸入NO治疗；二尖瓣替换术；肺动脉高压

摘要：通过对20例二尖瓣替换术后合并肺动脉高压患者吸入NO治疗期间给气系统的管理，介绍了一种有效的NO给气系统连接方式和吸入方法，认为给气过程中应进行NO、NO₂浓度连续监测和间断测定血高铁血红蛋白含量。

中图分类号：R473.6文献标识码：A

文章编号：1008-9993(2000)02-0030-02

The Management of NO Delivery System in Postoperative Pulmonary Hypertension Patients

BI Na

(Department of Cardiovascular Surgery,General Hospital of Shengyang Military Region,Shengyang,110015,China)

Abstract:As a new,effective treatment,inhaled nitroxide (NO)was used to treat the postoperative pulmonary hypertension in 20 mitral valve replacement(MVR) patients.This report introduced an inhalation equipment,emphasizing that continuously monitoring the concentrations of NO,NO₂ and the plasma level of methemoglobin(Met-Hb) is very important to ensure the safety of this new therapy.

Key words:inhaled NO therapy；mitral valve replacement；pulmonary hypertension

肺动脉高压(PH)是心脏外科术后较为难治的一种并发症，吸入一氧化氮 (NO)是一种新的治疗方法。NO在有选择性地降低肺循环阻力(PVR)和肺动脉压(PAP)的同时,不影响体循环阻力(SVR)，对治疗心脏外科术后PH是极有价值的^［1］。1998年4月至1998年10月,我们对20例二尖瓣狭窄(MS)二尖瓣替换术(MVR)术后患者进行了NO吸入治疗,现将NO给气系统应用上的体会介绍如下：

1临床资料

20例 MVR术后伴PH(平均肺动脉压(MPAP)＞2.67 kPa)患者,其中男13例,女7例,均不伴其他心肺疾患。年龄30～56岁,平均42.3岁。术后呼吸机辅助呼吸时间16～28 h,平均24.8 h。

2NO给气系统的使用

2.1管道连接方法见图1。

NO (900ppm,氮为底气)、氧气和空气分别经双极减压表减压至3.5 kg/cm²。使用“Y”型三通管,两端分别连接经空氧混合器(美国鸟牌)混合后的空气、氧气与经减压后的NO，另一端与西门子900C型呼吸机的低压进气阀门相连。三通前各加一流量表控制气体流量,气管插管接头处放置氧气浓度监测仪和NO，NO₂浓度监测仪。为了不让患者呼出的NO污染室内环境，呼吸机呼出管道接室外。

2.2NO吸入方法吸入浓度为10 ppm，术后转入ICU时开始吸入,直至呼吸机过渡。

图1NO给气系统连接图

2.3监测方法经桡动脉插管监测平均动脉压；经颈静脉插入四腔 Swan-Ganz漂浮导管(7F),监测 MPAP、CVP、CO；并在NO吸入前后进行桡动脉血气分析，测高铁血红蛋白（Met-Hb）含量。

3结果

术后患者吸入NO15 min后MPAP、PVR下降16.8%,5 h后及呼吸机过渡前15 min均维持在该水平,脱离呼吸机后15 min指标无明显变化。吸入后各时间点的NO₂浓度均＜2ppm,Met-Hb含量＜1%。

4讨论

NO是由血管内皮细胞分泌的一种血管舒张因子,吸入外源性NO可选择性地扩张肺血管,降低PAP和PVR。吸入的NO直接弥散到达有通气功能的肺泡周围的肺血管平滑肌,与细胞内的血红素结合,形成亚硝基血红素,激活可溶性鸟苷酸环化酶,提高细胞内cGMP水平,从而松弛血管平滑肌^［2］。当NO弥散入血后,立即与红细胞内的血红蛋白结合,形成亚硝基血红蛋白,并进一步氧化成Met-Hb,转化成硝酸盐排出体外,因此对体循环没有影响。吸入NO作为一种有价值的新疗法,已经应用于临床治疗。

由于NO给气系统的装置较复杂,在使用过程中更应该严密监测各个压力和流量指标。我们采用的这种气体混合型连接方法，NO和氧气的浓度可以相对独立地调节。根据所需的NO浓度、FiO₂和潮气量进行各项压力和流量的调节，使气管接头处NO浓度为10 ppm左右（电化学法NO浓度监测仪连续监测）；NO气体的加入稀释了FiO₂,调节空氧混合器的氧气浓度,使其达到60%左右,以保证气管接头处的 FiO₂为50%。无论如何调节,都要保证合适的NO 、氧气浓度和混合气流量。使用过程中不能将NO浓度过快下调,以免引起PAP反跳。监测各个压力表的压力指标。3个双极减压表的压力为3.5 kg/cm²,保证呼吸机工作压维持在60 cm H₂O左右。由于NO的加入可能影响了呼吸机的正常工作,所以应注意保持呼吸机的报警系统的正常功能。我们在NO吸入治疗中,经常发生的是压力过低报警。在这种情况下,应该查找原因,区分呼吸机管道脱离、漏气引起的压力过低，还是系统的总流量下降引起的低压报警，以便及时处理。保持负压吸引装置的水柱高度为3cmH₂O。应用PEEP治疗患者时，从混合气体中另设一流量计，以0.7 L/min的流量直接接入呼气管道。

吸入NO作为一种特异性的血管扩张药，为临床提供了一种新的、有效的治疗方法，但在临床应用过程中对其毒性的监测十分重要。NO的毒性主要表现在其对肺组织直接的损伤、氧化形成NO₂及高铁血红蛋白血症。美国职业安全和健康管理局规定每天工作8 h的人暴露与NO和NO₂中的允许值为分别低于25 ppm和5 ppm。NO₂是临床应用NO的毒性监测物质之一。使用机械通气时，限制NO₂的产生、对吸入气中的NO及NO₂浓度进行连续检测是十分必要的。本组患者均为成人,呼吸机设置的每分通气量为9-13L/min，调节空氧混合气及NO的流量和等于或大于15%每分通气量。因为900C型呼吸机的内箱容量较大，NO与O₂接触的机会较多，在机械通气时，混合气的流速应和患者的每分通气量相匹配，让呼吸机内箱的残余气减至最少，以防NO氧化成NO₂。本组采用电化学法NO₂浓度监测仪测得患者气管接头处的NO₂浓度均＜2ppm。血Met-Hb含量是NO毒性检测的另一种物质^［3］。Met-Hb没有携氧功能,同时使氧离曲线左移，影响O₂的释放。因此在Met-Hb含量升高时,出现低氧血症的表现。正常的血 Met-Hb含量为0～3%；≤15%可以没有症状;15%～20%可出现无症状性紫绀;50%～70%可引起酸中毒和昏迷;＞70%可直接引起死亡。我们在NO吸入前和吸入过程中,间断地进行动脉血 Met-Hb含量测量,均＜1%。

毕娜（1971-）女，辽宁沈阳人，主管护师，第二军区大学在读硕博士研究生凡攻心胸外科监护专业

参 考 文 献

［1］徐远达.一氧化氮吸入治疗肺动脉高压［J］.国外医学*呼吸系统分册，1996，16(1)：19～23

［2］ Girard C,Lehot JJ,Panretier JC,et al.Inhaled NO after mitral valve replacement in patients with chronic pulmonary artery hypertension［J］.Anesthesiology,1992，77(1):880～883

［3］ David AF,Robert CM.Inhaled NO:Therapeutic applications in cardiothoracic surgery［J］.Ann Thorac Surg,1996，61(6):1856～1864

1999-11-22