关键词： 外周肝胆管空肠吻合术；迟发性胆道出血；并发症；护理

中图分类号：R473.6文章编号：1008-9993(2000)01-0057-01

外周肝胆管空肠吻合(Longmire)术适用于肝门部肿瘤阻塞、良性病变致粘连严重或出血而无法在肝门部手术的患者。手术切除部分肝叶、肝段胆管整形后与空肠袢行Roux-en-Y吻合。胆道出血是胆道外科患者术后常见的并发症之一，但迟发性胆道出血较少见。现将我们对1例行Longmire术后并发迟发性胆道出血患者的救护过程介绍如下：

1病例简介

患者女，61岁。1999年2月5日以“肝门部胆管癌、胆囊切除、胆总管探查术后、高血压病”收入我科。术前经过充分的保肝、降黄治疗后，于2月25日行Longmire手术(肝左外叶下段切除、肝左外叶下段胆管空肠吻合术)，手术顺利。术后经止血、保肝、抗感染、降黄治疗，3月6日，患者的总胆红素由术前的459μmol/L降至207 μmol/L，解黑便1次。3月7日17时T管内流出鲜血100 ml，解鲜红色血便500 ml，急诊血常规示：WBC：25.9×10⁹/L,RBC:2.86×10¹²/L,HB:98 g/L。诊断：胆道出血。立即组织急救，20时在局麻下行经股动脉穿刺肝动脉造影及栓塞(TAE)，采用明胶海绵栓塞正在出血的肝左外叶动脉分支。其后患者体温持续38℃以上，T管内胆汁引流量少，呈絮状，抗感染治疗效果不佳。3月15日患者再次出现频繁鲜红色血便，内含血凝块。急诊血常规：WBC：12.5×10⁹/L，RBC：2.52×10¹²/L，HB：81g/L。诊断为：再次胆道出血。急诊行第2次TAE治疗，术中发现仍为肝左外叶动脉分支出血，遂以两个记忆钢圈行永久性栓塞治疗。术后继续补充血容量，泰能抗感染治疗，T管内以去甲肾上腺素8 mg+庆大毒素24×10⁴ U+生理盐水100 ml，缓慢滴入，1次/6 h，经颈内静脉给予高营养；积极降血压治疗。3月16日患者解暗红色成形便约180 g后，未再出现胆道出血征象，于4月2日康复出院。

2护理

2.1密切观察病情变化，及时采取抢救措施迟发性胆道出血起病潜隐，初始症状不明显，而且患者处于术后恢复期，极易被医护人员忽视。故应在患者术后7～14 d内密切注意其有无腹痛、发热、黑便、T管内有无出血等。该例患者3月6日(术后第10天)解黑便1次，护士了解病情后，嘱其如再有黑便留取标本化验。3月7日发现患者所置T管内有鲜红色血性液体，初步判断胆道出血后，立即通知医生并严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，迅速给予救护。3月15日，患者频繁解鲜红色血便伴血凝块，11时发现血压由1 h前的21/12.5 kPa升至24/14 kPa，心率由92/min升至130/min，初步判断为再次胆道出血及休克早期。立即报告医生，及时处理，为抢救赢得了宝贵的时间。

2.2严密观察体温变化，有效处理过高体温患者3月7日出现胆道出血后，体温一直在38℃以上。在严密观察体温变化的基础上，采取及时有效的降温措施。体温升至39℃以上时，以冰帽、冰袋、30%～40%酒精擦浴降温为主，必要时联合应用物理、化学降温措施。

2.3减少外源性感染，积极配合抗感染治疗认真观察并发现患者体温变化规律，及时从血、胆汁、粪便、口咽部分泌物中留取标本做培养，选择敏感抗生素。正确使用各类抗生素，以维持血中有效药物浓度。本例患者持续高热，抵抗力下降，极易发生再感染，在护理过程中，严格无菌操作原则，做好口腔、会阴、皮肤护理，以预防口腔、泌尿系统感染；协助患者翻身、拍背、咳痰，避免肺部并发症。给予静脉高营养，补充患者高消耗所需能量，以提高患者抵抗力。

2.4加强心理护理，消除患者不良情绪对于一个术后恢复顺利的患者，病情突然发生变化，且不断加剧，面对死亡的威胁，患者呈极度恐惧状态。在整个抢救过程中，除家属外，责任护士一直陪伴其左右(包括进行TAE治疗时)，采取触摸、抚慰等方法缓解患者的心理压力。向其介绍医护人员在治疗胆道出血方面有丰富的经验，并会竭尽全力对其治疗，使患者不再感到孤立无援，逐步建立战胜疾病的信心。在整个治疗过程中，该患者始终能够积极配合各项治疗与护理。

李丽（1973-）女，山东栖霞人，在读研究生，第二军医大学东方肝胆医院护师，从事肝胆外科临床护理工作

1999-08-27