关键词： 原位肝移植；二重感染；腹腔内出血；排异反应；护理

中图分类号：R473.6文章编号：1008-9993(2000)01-0058-01

1996年5月，我院为1名患肝豆状核变性的男性患者成功地进行了同种异体原位肝移植术，现将护理体会报告如下：

1病例介绍

患者，男，13岁，体重31 kg。临床诊断为肝豆状核变性(腹型)，于1996年5月22日在全麻下行原位肝移植术。患者术后曾出现腹腔内出血、霉菌感染及急性排斥反应等情况，经积极治疗后恢复。术后15 d血清铜恢复正常，45 d铜氧化酶正常。

2护理

2.1及时发现腹腔内出血征象由于肝移植手术创面大，血管吻合多，术中及术后需全身肝素化，因此，肝移植术后患者常伴凝血机制紊乱，极易发生溶血和出血。我们在监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压等指标变化的基础上，尤其注意观察患者膈下、胆管引流管中引流物的量、色和性质。该患者术后第5天膈下引流管血性引流物突然增加至80 ml/h，提示腹腔内迟发性急性大出血，立即补全血、各种凝血因子、浓缩血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，出血量仍未减少，即行剖腹探查。术中见位于左肝叶脏面与尾状叶裂隙处有一活动性出血，止血处理后，病情恢复稳定。值得注意的是，该患者在发生腹腔内急性大出血时，患者的各项生命体征均在正常范围。笔者认为，在严密监测生命体征变化的同时，不应忽视对局部引流情况的观察。

2.2有效防治术后感染感染是肝移植术后患者死亡的主要原因之一，由于患者术前全身情况差，术后应用免疫抑制剂、高效广谱抗生素，故抗感染能力下降，容易并发各种感染。对本例患者，在合理应用抗生素的基础上，特别注意以下几个方面：

2.2.1保持室内空气洁净(1)患者术后即进入单人层流病室，层流空气为正压下供给进入室内的空气，每10 min室内空气完全更换1次，通过滤器去除大于0.3 μm的微粒物质。紫外线灯空气消毒30 min/次，每天2次。病室中除必要设置外，尽量少放置器具。(2)层流室的一切物品应每日用消毒剂(1 000 ppm速效泡腾片)抹洗或高压灭菌后使用。(3)限制入室人数。进入人员必须戴帽、口罩、换专用鞋、着隔离衣。在患者住院期间，每周作2次空气细菌培养，均无菌生长。

2.2.2做好口腔、会阴部、皮肤护理饭前、饭后用多贝尔氏液漱口；患者每次大小便后用无菌纱布擦肛门、阴茎，并用0.05%洗必泰溶液进行消毒；每天用制霉菌素乳剂擦全身皮肤皱褶处和指甲缝。

2.2.3积极处理继发性感染本患者在移植术后第13天发生严重的霉菌感染，表现为，术后体温正常后突然出现高热，口腔发现假膜，咽拭子培养有念珠菌生长。我们采取(1)除常规口腔护理外，采用氟康唑溶液(100 μg/ml)局部喷雾，3次/d，10揿/次。(2)每日行鼻腔、咽、血、胆汁、粪、尿细菌及霉菌培养，密切观察培养结果变化，为及时调整抗生素提供依据。5 d内感染得到了控制。

2.3严密观察排斥反应同种原位肝移植多为急性和慢性排斥反应。急性者多发生在术后1～2周，主要表现为畏寒、发热、乏力、肝区胀痛、黄疸和转氨酶急剧上升，胆汁量减少、色淡。且临床表现往往早于客观化验指标，因此责任护士应及时发现排异反应的前驱临床表现。目前治疗急性排斥反应仍是以环孢霉素A(CsA)为主的二联(CsA+激素)或三联(CsA+硫唑嘌呤+激素)为主体方案，虽然疗效良好，但也有严重的毒副作用，护士应注意早期发现其毒副作用。当出现无症状的ALT和胆红素升高时，应警惕CsA毒性作用的可能性。本例患者术后11 d出现急性排斥，使用甲基泼尼松龙治疗，同时严格掌握CsA的有效浓度，使急性排斥逆转。

2.4预防胆道并发症肝移植术后胆道并发症发生率约34%～40%，是患者后期死亡的重要原因之一。常见并发症有胆瘘、胆道感染、胆泥形成和胆道梗阻。应于术后早期开始冲洗胆道，同时注意观察引流胆汁的量、颜色、透明度及有无絮状物。由于CsA的毒副作用可造成胆管内皮细胞的损伤，导致毛细胆管炎，因此，术后应合理调整CsA的用量至最低有效浓度。

陈律（1962-）女，浙江上虞人，主管护师，大学本科，护士长，从事普外科临床护理及管理工作

1999-04-21