关键词： 脑胶质瘤；基因治疗；单纯疱疹病毒；胸苷激酶基因

摘要：目的探讨和观察单纯疱疹病毒Ⅰ型胸苷激酶基因(TK)逆转录病毒载体生产细胞(PLTKcSN/VPC)结合羟甲基无环鸟苷(GCV)系统治疗(基因治疗)恶性胶质瘤的方法在人体内的安全性。方法在围手术期内对接受该治疗的患者进行临床观察和护理。结果19例患者接受该治疗后产生一些轻微的毒副作用，包括发热、神经系统症状、心血管及消化系统反应，对症处理后均可控制。结论通过密切观察和护理，可有效地预防和减轻治疗后不良反应。

中图分类号：R473.6文献标识码：A

文章编号：1008-9993(2000)01-0013-02

Nursing of the Patients with Malignant Gliomas Treated with the PLTKcSN/VPC and GCV System

YU Mei-ding,GU Ya-ling,FAN Wei-ping,et al

(Department of Neurosurgery,Changzheng Hospital,Shanghai，200003，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the toxicity of the herpes simplex thymidine kinase gene(TK) and ganciclovir(GCV) system in patients with malignant gliomas.MethodsTo retrospectively analyze the basic nursing materials of 19 patients obtained during peri-operative observation.ResultsSome slight side effects were found,including fever,symptoms of neruological system,and some changes in circulation and gastro-intestinal systems.All the side effects could be relieved after prompt treatment.ConclusionThe toxicity effects of the PLTKcSN/VPC and GCV system could be effectively prevented and relieved through close observation and nursing.

Key words:brain neoplasms; gene therapy; herpes simplex virus; thymidine kinase gene

体外、体内的有效性和安全性试验证实，中国株单纯疱疹病毒Ⅰ型胸苷激酶基因工程化细胞PLTKcSN/VPC结合羟甲基无环鸟苷(ganciclovir,GCV)对啮齿类动物和人类恶性胶质瘤有明确的治疗作用^［1，2］。接受该治疗的患者在围手术期内有轻度可逆的毒副作用^［3］，包括轻度中枢神经系统的损害^［4］、局灶性肾脏、肝脏、肺和心血管系统的损害。经国家卫生部药政局审定通过，我院自1996年11月起，对19例脑胶质瘤患者进行了该方法的临床实验治疗，主要目的是观察该治疗方法在人体内的安全性，同时对该治疗方法和疗效进行初步评价。现将围手术期的临床观察和护理体会总结如下：

1材料与方法

1.1细胞悬液和GCVPLTKcSN/VPC：由上海市肿瘤研究所制备，浓度1×10⁸/ml,以自制冻存液制成悬液，存放于液氮中。GCV：由Roche公司医学部提供，中文名为“赛美维”，粉针剂，500 mg/支。

1.2临床资料

1.2.1一般资料男性11例，女性8例。年龄11～61岁，平均39岁。星形细胞瘤17例，室管膜瘤2例；肿瘤分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。病程最长15年，最短1个月，平均32个月。患者Karnofsky计分20～90分，平均76分。

1.2.2病例选择小脑幕上非功能区的原发或复发性恶性胶质瘤，单发病灶；全身情况允许开颅手术；无严重心肺疾患，肝、肾功能及血常规、凝血机制正常；无急性感染，HIV检测阴性；如为育龄妇女，须确定患者未怀孕；神经系统功能稳定，Karnofasky计分＞20；非过敏体质。

1.3手术、细胞悬液的接种和GCV应用方法患者在全麻下接受开颅手术，尽量做到肿瘤的肉眼全切除，并且不能开放脑室。切除肿瘤组织经冰冻切片组织学检查和流式细胞仪细胞周期分析证实为恶性胶质瘤则进行治疗。残余瘤壁彻底止血后，将冻存的PLTKcSN/VPC细胞悬液直接复苏并抽取于1 ml注射器中，采用多点注射，注射细胞悬液于残瘤壁，以1 cm左右间距，每点进针深度约1.5 cm，细胞悬液浓度1×10⁸/ml。用微量注射泵控制注射速度为50μl/min。患者手术后第14天，经外周浅静脉滴注GCV，剂量为5 mg/kg,1次/12 h，疗程为14 d。方法：先把GCV用注射用水溶解，然后按医嘱剂量将GCV加入生理盐水250 ml中，每次滴注时间应大于1 h。

2围手术期护理

2.1术前准备术前在配合作好神经外科检查、免疫学检查的同时，尚需做好以下准备：

2.1.1心理准备对恶性胶质瘤，目前还没有一种能完全根治的方法。基因治疗脑恶性胶质瘤的临床应用，在我国还是首次，属于临床试验阶段。首先我们向患者及家属说明参与本试验的利弊，患者应是完全自愿接受本治疗。如患者不知晓肿瘤恶性与否，则由家属来决定，而对患者采取保护性治疗护理，尤其是用药期间，不必向患者具体说明，以减轻患者的心理负担。患者和家属对新的治疗方法，往往抱有过高的期望，护理人员应晓之以理，使患者及家属对治疗结果有初步了解，主动、积极配合治疗。对Karnofsky计分＜60分者，生活上给予协助，必要时给予陪护。

2.1.2抗生素应用为减少和预防术后感染，对手术患者于术前30 min静脉注射菌必治2.0 g。

2.2术后护理

2.2.1开颅术后常规护理患者术后入住ICU，直至GCV用药后7 d。术后24 h内好发颅内出血；24～72 h为术后脑水肿高峰期。要注意观察硬膜外引流液的色和量变化，保持通畅。适当约束患者四肢，防止自行拔管。本组19例均未发生引流异常情况。术后脑水肿的护理主要有：抬高头部30°，观察意识及瞳孔变化；观察有无颅内压增高表现，发现情况，及时报告医生处理。

2.2.2激素应用的配合为预防因注射异源性细胞而引起严重免疫排斥反应和过敏反应，术后静脉注射地塞米松注射液(0.5 mg/kg)，1次/d，持续到GCV停药后逐渐减量至停药。护理上主要观察有无消化道出血，防止应激性溃疡发生。

2.2.3脱水剂的应用以甘露醇和速尿为主。用药过程中注意观察尿量，记录24 h出入量。恶性脑肿瘤患者脑组织受压较重，水肿更甚，故脱水药的应用较一般肿瘤手术患者时间长、剂量大。用药时间要合理安排，同时注意肾功变化，如出现茶色尿液，提示肾功受损，必要时改用其他脱水剂，如甘油果糖等。

2.2.4术后毒性反应的观察护理据文献报道^［3］，接受该治疗患者在围手术期内可出现轻度可逆的毒副反应，包括轻度中枢神经系统损害^［4］，局灶性肾脏、肝脏、肺和心血管系统的损害。

2.2.4.1发热19例患者中有7例(36.84%)在手术后出现不规则发热，体温波动在38～38.8℃之间，持续3周左右。可给予冰袋冷敷、酒精及温水擦浴等物理降温措施；必要时给予药物降温，可用安乃近0.5 ml双侧合谷穴注射。一般以物理降温为首选。

2.2.4.2神经系统症状本组患者表现为意识变化(1例)、头痛(8例)、脑膜刺激征(1例)、癫痫(4例)，经对症处理后，症状缓解。但5例预防性应用抗癫痫新药德巴金患者，无1例发生癫痫。具体用法：术中静推德巴金400 mg；术后德巴金400 mg加入500 ml液体中，持续8 h静脉慢滴，每日3次维持。一般使用3～5 d。

2.2.4.3心血管系统反应本组有4例(21.05%)患者在术后2周左右出现轻度一过性胸闷、心悸，心电图无明显异常，给予吸氧后症状缓解。

2.2.4.4消化系统反应19例中有11例(57.89%)在术后1～3周内出现轻度恶心、食欲差，其中1例在术后第10天出现恶心伴呕吐，持续1周无法进食。护理上给予耐心地安慰解释；亦可采用暗示疗法；给予少量多餐饮食。1周后患者症状有所好转。

2.2.5使用GCV患者的护理要点GCV对心血管、消化和造血系统等均有轻度副作用。应由专人负责，详细记录用药后反应。

2.2.5.1生命体征每次用药前测基础血压、脉搏、呼吸、体温1次，记录开始时间、滴速，专人在旁观察。第1 h每隔5 min测量1次；第2 h 10 min 1次；以后每隔1 h、3 h测量，共观察6 h。发现异常及时汇报医生进行处理。19例中有1例第1天用药后收缩压升高3 kPa；3例发热，其中1例是用药后1 h体温明显升高，体温38.5℃持续3 d，给予降温处理后发热得到控制。

2.2.5.2全身反应19例中有5例用药后出现不同程度的胸闷、心慌，给予吸氧后症状有所缓解；3例主诉头痛，对症处理后缓解；2例血白细胞计数轻度下降，给予利血生、鲨肝醇药物后，1例继续GCV治疗，1例中断3 d后继续治疗，白细胞计数恢复正常。

2.2.5.3局部反应观察注射部位有无液体外渗、皮肤红肿和静脉炎的发生。选择较好的表浅静脉穿刺，应用一次性静脉留置针，一般可保留3～5 d，以减少反复穿刺带来的痛苦。

俞美定（1964-）女，浙江嘉善人，大学专科，主管护师，从事神经外科护理工作

参 考 文 献

［1］张晓鹏，胡加飞，蔡如珏等.PLTKcSN/VPC及GCV系统的旁观者效应观察［J］.第二军医大学学报，1997，18(4)：325

［2］ Tamiya<