众所周知，结直肠癌是消化道最常见的癌瘤之一，更令人关注的是，全世界结直肠癌发病率每年以2％的速度上升。我国以上海为例，结直肠癌发病率自1973年至1993年间增加87％，平均每年递增4．2％，虽然以结肠癌发病增加为多，但直肠癌亦不少。芬兰西南部70年代与80年代直肠癌发病率男女分别增加13．3％和10．9％；上海市区1987～1989年比1972～1974年直肠癌发病率增加6．1％，平均上升0．6％^[1]。

直肠癌临床的另一个重要问题是治疗效果不够理想，术后局部复发仍是死亡的主要原因。如何及早发现、诊断复发和及时合理治疗仍然是重要而又相当困难的课题。本文就直肠癌术后局部复发的发生率、临床表现及诊断、治疗作一简要的介绍。

一、直肠癌术后局部复发的发生率

20世纪早期直肠癌术后局部复发率几近100％，Miles提出腹会阴联合根治性切除直肠癌的手术方式（APR）后才有所改善。Miles本人于1908年实行12例腹会阴联合切除术，手术死亡率达42％；1923年他报道65例同样手术，手术死亡率降至9．5％，但局部复发率为29．5％，表明APR有可能治愈直肠癌。但是直到50年代，复发率仍在50％左右^[2]。McCall等^[3]搜集1982～1992年间西方50篇文献共计直肠癌10640例，术后局部复发率为3％～50％（中位数为18．5％），其中兼行扩大盆腔淋巴结清扫术者局部复发率为9％～14％（中位数为11％），全直肠系膜切除者局部复发率为3％～9％（中位数为7％）。

为何各家报道局部复发率差异这么大呢？主要是随访时间长短、诊断标准不一，再就是病期、术式和手术医生（普通外科医生亦或专科医生）不同。

局部复发率与随访时间长短有关。但80％局部复发都发生在术后2年内，只有6％～8％发生在术后5年以上。所以报告复发率时，常需随访2年以上，材料才真实可靠。

二、诊断标准

至于诊断标准问题，亦有争议。“直肠癌”的概念未能有一致的标准，有些作者将“直肠”以及“乙直交界”的癌瘤统计在“直肠癌”内，而另一些作者则统计腹膜反折处或以下的直肠癌。通常直肠癌确定依据是通过硬性乙状结肠镜测量肿瘤距肛缘多少而定，但是这个距离标准又不一致，有的以小于11cm或小于12cm或小于15cm甚或小于18cm，更有不管多少cm，只承认腹膜反折处或以下才算直肠癌。事实上，肿瘤位于距肛缘12cm或以上的局部复发危险比远端者低；距肛缘小于10cm以内的DukesB或C期病变术后局部复发率是10cm以上者的2～3倍。近年用软性导光纤维镜测量较多，所测的数值往往长于硬镜，更引起混乱，故此，现在急需一个国际统一的“直肠癌”标准。

另一个是“局部复发的概念”，有作者认为在治愈性手术后随访过程中发现可测定的病灶，不管单独或合并远处转移，都列为局部复发。所谓“治愈”性手术通常指切除肉眼所见的全部肿瘤；但也有作者以切缘无镜下残留才算“治愈”性手术，这一点也有待统一。

病期越晚，局部复发率越高，McCall等^[4]发现DukesA期术后局部复发率为8．5％；DukesB期为16．7％；DukesC期为28．6％。

扩大手术范围，如盆腔淋巴结清扫、全直肠系膜切除(TME)可以减少局部复发。Heald等^[5]首先提出全直肠系膜切除术，可将局部复发率降至10％以下，并报道一组152例直肠癌按TME原则切除，局部复发率仅2．6％，这是目前所有报道中最低的局部复发率。

Phillips等（1984年）首先提出手术医生也是一个影响局部复发率的重要因素。英国的一项结直肠癌研究中，报道手术治疗30例以上直肠癌的20名主治医生，其术后局部复发率有的低于5％，有的高于20％，差异很大^[2]。最近Luna等^[6]比较综合医院与癌症中心的直肠癌手术的术后局部复发率，前者为50％，后者为9．5％，并认为外科医生是一个重要的影响预后的因素。

三、临床表现与诊断

直肠癌术后局部复发部位最常见的是吻合口、小骨盆、骶前、会阴部，所以患者原来作前切除术，复发时常有便血、便频、里急后重等症状；指检可扪及直肠肿块，指套染血。原来已作Miles术者，复发时常有会阴部下坠、骶部疼痛并放射至下肢，有时在会阴或经阴道（女性）可扪及复发的癌瘤。当然，复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，则出现相应的泌尿系统症状和阴道流血水。不过，早期复发的患者往往无明显症状，只在常规随访检查中发现。

早期发现和诊断至为重要，只有在复发的早期才有可能再手术并获治愈，所以应对直肠癌患者一再交代，术后定期随诊，特别是术后头2、3年内，应每隔3个月复查1次。复查包括体检、肠镜检查或钡灌肠，抽血检测CEA、CA19-9。无症状患者的CEA和/或CA19-9持续升高，提示局部复发或远处转移，特别是肝转移，应进一步作CT扫描或MRI扫描。

CT扫描对肠外复发的检测阳性率几达100％，但是由于术后正常解剖部位结构改变和疤痕或炎症改变，一直困扰着影像学家，常常缺少可供参考的术后基准对照CT片。因此，如有条件，直肠癌术后4～6周作1次盆腔CT是有一定意义的^[7]。

MRI扫描在鉴别癌瘤与疤痕，似乎比CT优越，有谓正确检出率达93％，敏感性100％，对确定复发范围有应用价值^[8，9]。

腔内B超检查费用低，易于进行，对保肛患者可经直肠检查，对Miles术后的女性患者可经阴道检查。不但可提高复发灶的早期检出率，对估计病情也有一定作用，但对小于1cm病变的正确性B超不如CT^[8]。

影像学其他检查方法如正电子发射断层扫描(PET）或PET加上γ照相，仿真内窥镜CT（virtual endoscopy CT）在诊断直肠癌术后复发尚在探索中^[10]。

放射免疫显像（radioimmunoimaging，RII）检查可弥补CT、B超不能定性的不足。Begent等用131I标记的抗CEA单抗对31例术后复发结直肠癌进行检查，其敏感性94％。有报道用99mTc标记人源化的McAb88B59，对CT筛选的164例复发性结直肠癌显像，特异性为57％，而CT诊断的特异性仅17％（P＜0．01）^[11]。

不过影像诊断毕竟是“影像”，真正确诊有赖于细胞学或病理切片检查，扪及肿块可以在指检指引下行细针穿刺细胞学检查。Larsen等^[12]报道其敏感性88％，且安全、简便、经济。当然，可以在B超或CT指引下进行穿刺活检。

最后一个诊断手段就是2次剖腹探查术（second-look laparotomy）。早在20世纪50年代，Wargenstee等基于胃肠道癌术后腹腔易于复发且渐渐长大扩散，故主张术后定期、多次剖腹探查，以期切除复发灶于萌芽状态，提出了2次剖腹探查术，并报道103例患者，有6例取得成功。但由于缺乏术前诊断手段，此手术带有盲目性，因此，不被广泛接受。近年来，由于肿瘤标记物、影像学检测、术中B超及放射导向手术系统（radioimmuno-guided surgery system）的应用，2次剖腹探查术重新得到重视^[9]，在2次剖腹探查中可以同时进行手术切除复发灶或作术中放疗等。

四、局部复发的治疗

外科学家几乎一致认为直肠癌局部复发应首先考虑再手术且手术效果较好，一般能切除的患者5年生存率仍达27％左右^[13]。原来保肛手术者，局部复发时再作Miles手术或/及骶骨切除；原来作Miles手术者则施行全盆清扫或/及骶骨切除，这种挽救性手术可以达到治愈目的。Saito等^[14]报道80例直肠癌术后盆腔复发，42例施行了治愈性切除，5年生存率40％，其中手术后3年局部再复发24％，并认为再手术者术前加放疗可以减少再复发率。Law等^[15]报道47例，再作挽救性手术，局部控制率达87％，中位生存期16．5月。

其实，局部复发的治疗已很少单纯再手术，大多数施行多学科的综合治疗，最常是放、化疗加手术。Rodel等^[16]报道35例直肠癌术后盆腔复发经用放疗（50．4Gy）和化疗（氟尿嘧啶，5-FU）后28例（80％）可以切除，其中16例扩大切除邻近器官，17例（61％）边缘无肿瘤残存，无手术死亡，3年生存率82％。国内杨守仁^[17]报道44例盆腔复发再手术，5年生存率22．2％。孙洁等^[18]报道手术加放疗优于单纯手术或单纯放疗。

术中高剂量近距离放射治疗（IOHOR）对手术不能切除或有肉眼可见残留肿瘤者有一定效果，有报道4年生存率达36％^[12]。

不能切除的复发患者可以考虑局部插管化疗（经股动脉或腹壁大动脉）、热疗、放疗以及全身化疗，近年来新抗癌药如草酸铂、羟基喜树碱及其衍生物再联合CF/5-FU方案也取得一定效果。据悉获2000年中国科技发明奖的高聚焦超声波肿瘤治疗系统也已开始探索治疗直肠癌盆腔复发并获得初步成果。

总之，直肠癌术后局部复发无论诊断亦或治疗，目前仍然是临床医生面对的难题，尽管采取许多积极治疗措施，效果尚不够理想，能够再施行治愈性手术者毕竟是少数。再且挽救性手术创伤大、合并症多、增加患者痛苦，所以能够防患于未然最为上策。

参 考 文 献

1.万德森，陈功.结直肠癌的流行病学及危险因素研究近况.实用癌症杂志,2000,15：220-222.

2.Taat CW, Maas P, Steup WH, et al S