由中国科协国际会议中心、首都医科大学心血管病研究所、日本湘南镰仓综合病院联合主办，中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、日本介入心脏病学会、新加坡心脏中心、香港心脏病学院、《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》协办的第三届长城国际介入心脏病学研讨会及手术演示会于1998年10月23～26日在北京国际会议中心隆重召开。现将有关心电生理及心脏起搏方面的内容报道如下。

1除颤指导射频消融治疗局部房性病灶导致的心房颤动

香港的Lau CP报道了利用除颤后观察房性早搏(简称房早)的激动顺序指导射频消融局灶病变引起的心房颤动(简称房颤)。44例孤立性房颤病人，年龄58±13岁，其中阵发性房颤12例、持续性房颤32例。消融标测过程包括三个步骤：①经静脉心内转复房颤，转复电极分别置入右房和冠状静脉窦内，能量为3/3 ms双相波，20～40 V直流电。②观察转复后2 min内出现的房早，或早期复发的房颤，以及两者相同的激动顺序。③在房早起源部位附近标测出最早激动点，用温控导管进行射频消融，以抑制房颤发作为消融终点。44例病人中仅9例患者在除颤后迅速出现房颤的复发，其中7例接受了射频消融治疗，4例心房最早激动点位于右上肺静脉、3例位于左上肺静脉。靶点具有可记录到碎裂心房电图，头3个心房搏动周期进行性缩短且激动向心房其余部分的传导发生阻滞，能诱发出房颤等特征；消融后可抑制房颤的诱发。Lau CP认为，在这7例相对年轻的孤立性房颤患者中，恢复窦性心律后房颤迅速复发的主要原因可能为心房局部病灶的快速放电，对这些患者采用上述方法有可能使房颤治愈。

2房颤非药物治疗的现状及评价

来自澳大利亚的Sloman对房颤的非药物治疗的现状及评价进行了综述。房颤的发生率随年龄增大而增高，对房颤的治疗尚存在一些问题。药物治疗的目的为：①控制心室率，②转复窦性心律，③抗凝治疗。遗憾的是大约12％的房颤病人的药物治疗难以达到预期目的，且房颤时较快的心室率可导致心动过速性心肌病。对这样的病人可能需要接受下述的非药物治疗。

维持窦性心律可以通过：①心房除颤器。可自动识别转复房颤，但由于价格昂贵，放电转复时病人意识清醒，有疼痛和恐惧感而使其使用受到限制。②以心房为基础的生理性起搏。对于病窦综合征的患者，尤其有快-慢综合征的患者，以心房为基础的单、双腔起搏器治疗较VVI起搏器可明显减少房颤的发生。为了避免双腔起搏器治疗的患者发生快速房性心律失常时起搏器跟踪快速房性心率产生快速心室率，近几年来自动工作方式转换功能对此起到了良好的作用。③射频消融。单点消融和模拟迷宫消融对一部分房颤病人可达到治愈房颤、恢复窦性心律的目的，但方法学仍有待改进。④外科迷宫手术。方法学上已经成熟，成功率在90％以上；但因手术创伤大，目前在开胸心脏手术治疗其他心脏病时一并行迷宫手术治疗房颤。

控制心室率可通过消融房室结或His束阻断房室传导、安置永久起搏器来实现。成功率可达99％，效果是肯定的，可以改善生活质量和运动能力，提高存活率。缺点为心室的除极方式发生了改变需要经常复查、更换起搏器、存在起搏器并发症、仍需抗凝治疗。此方法对药物治疗无效的房颤，仍不失为一有效的方法。

3房颤的射频消融治疗

来自美国的Mark Wood对目前房颤的射频消融治疗进行了汇总，并将其分为姑息性治疗和根治性治疗两大类。

姑息性治疗是指消融房室结／His束后安置永久起搏器。他分析了15个研究中心的583例和14个研究的1 060例经导管消融房室结／His束并安置永久起搏器的房颤病人，发现病人生活质量、左室射血分数得到改善，病人就诊次数减少；随访中1年总死亡率下降(为6.3％)，低于预期值。值得注意的是房室结消融后的48 h内起搏心率应不小于80 ppm，以预防猝死的发生。

根治性治疗包括单点消融和导管迷宫消融。对存在触发点的房颤，法国Haissaguerre报道了45例无器质性心脏病的阵发性房颤病人，房颤发作大多由房早诱发，且伴有频发房早。对这类病人房早时提前出现的局部电位进行标测和单点消融，即刻成功率达84％，随访8±6个月成功率为62％。94％局灶性病源灶位于左房的肺静脉内，其他位于左、右房内。

导管迷宫消融治疗房颤首先由美国Swattz开展，他曾报道36例病人，模仿外科迷宫手术，左、右房分别消融8条线，即刻使80％的房颤恢复为窦性心律，但平均手术时间大于12 h，并发症较多，限制了该手术的临床应用。法国Haissaguerre报道45例房颤病人，15例病人在右房消融1，2条或3条线，成功率均为13％，辅以药物治疗成功率为27％～40％。上述失败病人中有10例病人在左房围绕肺静脉进行线性消融，成功率增至为40％，辅以药物治疗成功率达60％，不能令人满意。美国的David Hains报道用150 W功率，12～18 mm带温控消融导管进行动物实验，7条犬在消融后房颤不复发，4条犬死亡，另外还有4条犬需要安置永久起搏器，解剖心脏发现10％的犬心脏创面有血栓形成，尤其是在左房内。

目前房颤消融存在的问题：对那些不太严重的房颤病人，是否该进行姑息性治疗?怎样保证迷宫消融时消融线径的完整性?开发及应用更适合的消融导管、辅助鞘管、更高能量的射频仪、电磁标测系统和温控消融导管。采取不同的方式方法针对治疗机制不同的房颤。

(1998－12－16收稿)