摘要：抑肽酶用于体外循环心内直视手术可明显减少术中术后的出血和输血，从而降低了由此带来的血源性传染病的传播机会，目前大剂量抑肽酶已被广泛应用。现报告微量抑肽酶致严重过敏性休克心室纤颤一例以引起注意。

临床资料

患者50岁，体重60ｋｇ，身高158ｃｍ。以心悸、气促三年，频繁上半身抽搐五天主诉入院。患者三年前无诱因出现咳嗽，咳较多白色泡沫样痰，活动能力下降，有时日常生活也不能自理，先后治疗效果不明显。五日前患者感头昏、眼花，随即发生双上肢屈曲样抽搐，持续5min左右自行缓解，后两日又发生上述抽搐症状，抽搐时无大、小便失禁。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤，心功能Ⅲ级。入院后多次查空腹血糖明显高于正常范围，经相关科室会诊及多方面的检查、治疗、患者一般情况大有好转。术前

诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤，心功能Ⅲ级。2.继发性癫痫。3.糖尿病(Ⅱ型)。

患者入手术室后面罩吸氧，建立ECG、血氧饱和度和血压监测。在局麻下建立桡动脉直接测压，此阶段血压16/9kPa(1kPa=7.5mgHg)左右，心率90次/min左右，血氧饱和度100%，药物诱导平衡，气管插管顺利。给予纯氧通气，气道峰压18ｃｍH₂O(1cmH₂O=0.098kPa)，平均压12ｃｍH₂O。经右侧颈内静脉插入三腔管，建立深静脉通路。此阶段血压维持在135/8kPa左右，心率80次/min左右，中心静脉压8cm h₂O左右。此时将抑肽酶50万单位(批号990902)，以生理盐水稀释至10ml后经中心静脉注入1ml(5万单位/ml)做过敏试验。约1min左右发现患者颈、胸、腹皮肤潮红，大片皮疹，血压由14.5/8.8kPa降至10.5/5.8kPa，心率由75次/min增加至110次/min以上，气道峰压由18cmH₂O升至36cmH₂O。立即静脉注射地塞米松10mg，葡萄糖酸钙1.0ｇ，氢化可的松100mg，利多卡因100ｍｇ。用药过程中患者心室纤颤，立即扣击心前区胸外按压，200焦耳体外除颤两次，心跳恢复，心率65次/min左右，平均动脉压稳定在55kPa左右。头部置冰袋局部降温。在心脏复苏的全身肝素化，紧急股动、静脉插管建立股椆勺鳎鹘滴隆Ｑ分С窒驴睾笥曳恐玫ジ粭房静脉插管，在部分转流15min后建立全身体外循环(改股静脉引流为右房引流)，继续血流降温，鼻咽温降至25℃心跳停止后阻断升主动脉，经主动脉根部冷血灌注(血晶比4:1)保护心肌，护心通2.0ｇ随停跳液注入。行二尖瓣置换术。血流复温，心脏充分排气后开放主动脉，心脏自动复跳。辅助循环15min后平稳停机。术后顺利拔除气管插管，伤口一期限愈合，痊愈出院。

讨 论

抑肽酶是一种由58个氨基酸残基组成的碱性多肽，为非特异性丝氨酸蛋白酶的抑制剂。自1987年荷兰Van oeveren首次报道了大剂量抑肽酶应用于体外循环后，已有大量的临床应用研究证明，抑肽酶能够与胰蛋白酶、纤溶酶、血浆、组织激肽释放酶等丝氨酸的活性部位形成抑肽酶棗蛋白酶复合物而抑制其活性；它还具有保护血小板粘附及聚集功能，从而减少术中、术后出血及输血量，使术野干燥，缩短关胸时间，降低输血并发症及死亡率，改善病人的预后。由于抑肽酶是一种异源性蛋白，使用时有过敏的可能。文献报道^〔1〕，首次使用其过敏反应的发生率小于0.7%，二次接触后其过敏反应的发生率上升至10%。

抑肽酶具有自然蛋白的抗原分子结构，曾接触过抑肽酶和/或试验阳性者可引起Ⅰ型变态反应。参与Ⅰ型变态反应的抗体主要是IgE，免疫细胞主要有肥大细胞和嗜碱性粒细胞。因IgE介导可使这些细胞脱颗粒后释放多种血管活性物质及一些酶类，引起平滑肌收缩、粘液分泌、血压下降及组织损伤等，临床上常表现为过敏性休克或皮肤超敏反应。Ⅰ型过敏反应的防治原则主要针对过敏原和机体免疫状态两方面。使用前必须常规作过敏试验。一旦出现过敏反应，可通过使用色甘酸二钠和肾上腺糖皮质激素阻止肥大细胞脱颗粒，肾上腺素、异丙肾上腺素等提高细胞内cGMP浓度，从而抑制5楐巧返壬锘钚越橹实氖头?SUP＞〔2〕。本例患者接触小剂量抑肽酶后出现支气管痉挛、全身低血压、皮疹及心室纤颤等，立即静脉给予肾上腺糖皮质激素、肾上腺素、钙剂等对症处理和及时的体外循环支持，20min后心血管恢复稳定。

抑肽酶作为一种抗纤溶药，广泛用于体外循环心血管手术，其临床价值已被肯定，但因其为一种异体蛋白，每次使用前需常规做过敏试验，特别是二次使用者更应谨慎。在做过敏试验时尽量避免麻醉诱导后立即输注抑肽酶，最好在开胸后体外循环建立即将完成时给予，这样一旦发生过敏反应可即刻开始体外循环，为抢救、治疗提供非常用利的条件。

参考文献

1.Yanagihara Y,Shida T.Immunological studies on patients who received aprotinintherapy.Jpn J Allergol,1985,34:899-904.

2.毕爱华，龚非力.医学免疫学.北京：人民军医出版社，1995.181?/FONT＞205.