n AND TREATMENT OF BURN SHOCKZ

〔内容摘要〕 自1988年向全国推广MEBT以来，成功救治了许多烧伤病人，经大量临床实践和实验研究，证实MEBT在防治烧伤休克方面具有补液量少、疗效佳的优点。为了进一步运用和认识这一新颖治疗方法，本文较全面论述了临床和实验研究资料，并对其机理及展望进行了探讨。

一、MEBT防治烧伤休克临床实践

(一)减少成人输液量

静脉补液，顺利渡过休克期是救治大面积烧伤的重要环节，若处理不当，易发生各种并发症，甚至死于休克，前人经过长期实践和基础实验研究，总结出多种常用的烧伤抗休克补液公式。MEBT应用后，根据湿性医疗学术理论，变革了传统治疗大面积烧伤抗休克输液公式，使总输液量减少了1/3～1/2，，尚能平稳地渡过休克期^〔１〕。北京通县医院采用MEBT治疗烧伤，他们体会，烧伤病人抗休克静脉输液量减少，只要饮食如常，20%～30%烧伤面积的病人完全可以不输液，较大面积病人的输液量也相对较少。统计湿疗组50例病人中，仅13例进行输液，且持续时间较短；而包扎组50例病人，有33例需静脉输液，量大而且持续时间长，统计学分析x^２＝１７．１３，Ｐ＜0.001^〔2〕。解放军422医院1990年报告，根据湿性学术理论结合临床，初步设计MEBT补液公式：烧伤面积×公斤体重+生理需要量。48例病人抗休克成功45例，经补液后每小时尿量为50毫升左右，心率120次/分以内，测定中心静脉压在正常范围^〔３〕。解放军322医院在1989～1992年，采用MEBT治疗重度烧伤110例，在休克期补液过程中，为避免出现输液过多，初步总结输液公式：补液量=面积×体重×1.2毫升(常数)，加基础水分1500毫升。其中胶体=面积×体重×0.7毫升；晶体=面积×体重×0.5毫升^〔４〕。大同市第二人民医院应用MEBT，经过临床体验，他们伤后第一个24小时输入电解质和胶体的量为1.5～2毫升/公斤×1%烧伤面积，加每日需要的水分量^〔5〕。莱州市人民医院1990年报告，烧伤创面超过20%的病人在补液中均减少输液量，采用烧伤面积×公斤体重的公式，不能进食病人再加生理需要量，这样比传统疗法减少约1/3的液体量^〔６〕。中国烧伤创疡科技中心1990年报告救治1例高压电击伤并电弧烧伤病人，ⅡⅢ度烧伤面积72%，Ⅲ度60%，合并休克，采用MEBT治疗，第一个24小时输液量每1%烧伤面积、每公斤体重1.5毫升，再加生理需要量2500毫升，尿量达到80毫升/时，此液量低于传统电击伤输液量(每1%烧伤面积、每公斤体重为2毫升)。第二个24小时补液量是第一个24小时液量的3/5。48小时后患者平稳渡过休克期^〔7〕。中国烧伤创疡中心淄博医院用MEBT治疗322例烧伤，体会患者输液相应减少，他们按上海瑞金医院公式计算量的2/3进行补液，各种成分比例相应减少，胶晶为1∶2，治疗过程中，再根据病人尿量等指标，以适当调整输液总量，所治疗病例休克期渡过平稳^〔８〕。汪世友应用MEBT治疗重度特重度烧伤84例，提出输液量相对减少，按传统法的2/3或3/4量进行补液，使尿量每小时保持50～80毫升^〔９〕。金行威等应用MEBT治疗烧伤336例，输液一般较干包法减少输液总量约1/6～1/3^〔10〕。丹东铁路医院治疗重度和特重度烧伤71例，在抗休克补液时，均沿用南京公式测算输液量，发现传统疗法治疗组液体量仍显不足，病人多有口渴，个别病人血压不稳，尿量偏少，在此基础上增加1000毫升(成人)，才能平稳的渡过休克关。而湿润疗法组则显得总液体量偏多，表现为尿量偏多，每小时在80～100毫升以上，特别是24小时以后，个别病人多达120毫升以上，因此采用减少1000毫升(成人)的作法，基本保持尿量在80～100毫升，监测的各项指标都比较平稳，没有发生输液过量并发症^〔11〕。河南南阳烧伤中心应用MEBT治疗80例大面积烧伤休克病人，总结出烧伤输液公式，成人=烧伤面积%×公斤体重×1.6毫升+2500毫升^〔１２〕。绍兴市人民医院采用MEBT治疗烧伤658例，总结休克期在各种监护下，输液总量比瑞金医院输液公式减少1/4^〔１３〕。中国烧伤创疡南阳科技医疗中心提出第一个24小时液体计算为烧伤面积%×体重(公斤)×1.3毫升，Ⅲ度烧伤超过10%以上，超出部分每增加10%其系数增加0.1，中重度吸入性损伤再增加0.1，第二个24小时胶晶量减半，生理量每天2500毫升^〔１４〕。丹东铁路医院1996年报告两例沸水烫伤，1例烧伤面积95%，采用传统干燥暴露疗法，另1例烧伤面积98%，应用MEBT疗法，第一24小时抗休克补液，前例为10650毫升，40天后创面基本愈合；后例6785毫升，26天创面愈合^〔１５〕，后例补液明显减少。江苏金坛中医院1996年报告三例大于60%面积烧伤病人应用MEBT法治疗，休克期第一个24小时实际补液量比按面积(%)×体重(公斤)×1.5毫升+2000毫升公式计算量减少1000～1500毫升，便能使尿量达到50～80毫升/时^〔１６〕。

(二)小儿烧伤亦有类似功效

mEBT治疗小儿烧伤，抗休克补液量，亦有减少的新观点。如兖州矿务局第二职工医院报告106例小儿烧伤，对16例烧伤后6小时内入院的重症患儿前48小时输液量进行记录，较传统输液量减少24.22%(约1/4)，这点在小儿烧伤治疗时应引起足够的重视，以免因补液过多发生肺水肿、脑水肿等并发症^〔１７〕。李逢春等根据110例重度烧伤的救治，总结小儿补液公式：补液量=面积(%)×体重(公斤)×1.5毫升(常数)，加基础水分50～70毫升/公斤体重，胶晶体比例1∶1.5^〔４〕。泰山医学院附属医院报告MEBT治疗小儿严重烧伤50例，休克发生率为90%，他们体会24小时内按1.2～1.6毫升×公斤体重×Ⅱ度Ⅲ度烧伤面积%，再加础水50～80毫升/公斤体重比较合适^〔１８〕。李天宇等报告小儿补液公式为面积%×体重(公斤)×1.8毫升+体重×100毫升^〔１２〕。嘉兴市中医院应用MEBO治疗小儿烧伤94例临床分析，他们对小儿烧伤面积≤5%不输液，口服ORS液，＞5%将按国内公式的3/4计算输液总量，给予补液纠正脱水和电解质紊乱，尿量保持每小时20毫升，心率140次/分^〔１９〕。

(三)适量补液

上述大量的临床实践认为MEBT防治烧伤休克的补液量较传统公式减少，但多少为适?可行商榷：

1992年徐荣祥提出输液总量：第一个24小时每公斤体重、1%面积为0.8毫升+生理需要量，如尿量正常按两倍生理需要量计算。第二个24小时每公斤体重、1%面积为0.7毫升+生理需要量，如尿量正常按两倍生理需要量计算(注：两倍生理需要量包括生理需要量)。^〔２０〕1996年提出：抗休克治疗原则要求，以创伤外科基本治疗原则为基础，根据病人的休克体征及尿量的多少，决定强心和输液量及成分。以一个烧伤总面积50%(Ⅱ度、Ⅲ度)成年病人为例，首先根据创伤体征，给予一定量的强心剂，保护心脏的功能，而后则以正常生理需要量的两倍液体作为烧伤后第一个24小时的基础抗休克输液量，输液多少和速度的快慢则以尿量的多少和休克体征的发生和恢复情况而定，一般要求尿量40～60毫升/小时(成年人)；排除药物利尿因素，休克体征好转或恢复，则减慢输液速度，第二个24小时以第一个24小时的3/4量作为基础量，而后再根据休克体征情况加减。烧伤总面积(Ⅱ度、Ⅲ度)超过90%的病人应时刻根据休克体征及尿量增减输液速度及数量，尿量要求在80毫升/小时左右，烧伤总面积越大，尿量越多^〔21〕。

二、MEBT防治烧伤休克实验研究

(一)疗效观察

成都军区昆明总医院1996年报告，兔烫伤后MEBT与干性暴露疗法抗休克疗效对比实验^〔22〕。将家兔分为实验组(A组)和对照组(B组)，每组9只，每只兔均同部位造成浅Ⅱ度、面积40%的烫伤，伤后相同的补液抗休克，但创面A组采用MEBT，B组干性暴露疗法。治疗及观测伤后8小时。结果A组创面湿润柔软，基底淡红，微循环正常，B组表面一层菲痂膜，痂膜下充血，微循环呈淤滞小片状暗红色区，整个创面干瘪。生命体征：B组呼吸心率增快，血压下降明显；A组均不明显。心电图B组6只伤后4小时出现室性早搏，其中2只死亡；A组仅2只出现室性早搏，无死亡。每只兔均伤后8小时取创面组织作病理切片检查，镜下B组皮层水肿充血显著，毛细血管迂曲，有6只毛细血管内存在血栓；A组真皮层水肿、疏松、毛细血管扩张充血，无血栓。血流变学测定，B组8小时全血粘度普遍显著升高；A组全血粘度普遍显著降低，A、B两组同等的伤情，同等抗休克补液治疗，从指标观测及结果看，MEBT治疗组防治烧伤休克优于干性暴露组。

(二)减少输液量是可行的

中国烧伤创疡科技中心泰安医院、泰山医学院附属医院1993年报告家兔烧伤MEBO治疗对血流变学影响的实验研究，将家兔分3组，正常对照组12只，未治疗组及治疗组各30只。正常对照组抽心血作血液流变学的正常指标。后两组兔致10%深Ⅱ度创面，分笼喂养，治疗组伤后立即涂布MEBO，每6小时1次，未治疗组自然干燥暴露。该两组分别于伤后4、24、48、72小时和6天抽心血测定血液流变学。结果：未治疗组与治疗组比较，经观察各切变率下的血液表观粘度和血浆粘度未治疗组均较治疗组高，统计学处理有显著意义。治疗组与正常对照组比较，伤后4小时开始升高，24小时达高峰，48小时下降，72小时低于正常，6天恢复。这符合烧伤后全血粘度自身变化规律，在创面只涂MEBO治疗，未经输液及特殊喂养情况下有此变化，得证MEBO减轻烧伤后机体应激反应，保证了机体的正常修复。本文治疗组家兔活泼