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Vitrectomy for treatment of retinal detachment caused by macular holeLiu Qinghuai, Qiu Xiaorong. Department of Ophthalmology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of vitrectomy and autoserum for treatment of retinal detachment caused by macular hole.Methods19 eyes with retinal detachment caused by macular hole were treated with gas tamponade (C3F8). The follow-up periods ranged from 6 to 24 months. In the case whose macular hole failed to heal, removal of the remains of prefoveal membrane and/or scratching at the retinal pigment epithelium (RPE) and placing autoserum for 7 minutes in the macular hole were performed.ResultsClosure of macular hole was obtained in 15 eyes (80%). The postoperative visual acuity was 0.05～0.4. Macular hole failed to heal in 4 eyes. In one eye the remains of prefoveal membrane were removed; in another 3 eyes, in the macular hole scratching at the retinal pigment epithelium (RPE) and placing autoserum were performed and C3F8 tamponade was used. Anatomical cure was obtained in all the 4 eyes. The final visual acuity was 0.1 or better.ConclusionThe findings show that removal of prefoveal membrane is imperative. Scratch at RPE with placement of autoserum in the macular hole is effective for the macular hole which has failed to respond to conventional vitrectomy with air tamponade.
【Keywords】Macular holeRetinal detachmentVitrectomyAutoserumScratch at retinal pigment epithelium
临床上部分黄斑裂孔源性视网膜脱离患者由于玻璃体浓缩、粘稠或有增殖性条索，视网膜见固定皱褶或明显的黄斑前增殖膜，经常规眼内注气、光凝手术难以获得成功。我们于1995年始对该类患者首次采用现代闭合式玻璃体切除联合眼内膨胀性气体填充，对失败患者采用联合自体血清裂孔内滴注方法治疗，取得了较好效果，现分析报告如下。
资料与方法
一、一般资料
研究对象为1995年2月至1996年6月在我院行玻璃体手术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离患者，计19例（19只眼）；年龄45～72岁；男1例（1只眼），女18例（18只眼）；病程4～13个月。
二、临床资料
全部患者均有中度以上近视，术前视力手动或指数，术后随访时间6～24个月。按1983年美国视网膜协会对增殖性玻璃体视网膜（PVR）病变的分级方法,PVRD13只眼，C25只眼，B级7只眼，A级4只眼，8只眼见明显黄斑前增殖膜，3只眼经详细检查仅见玻璃体呈浓缩状，6只眼见周边视网膜格子状变性区伴裂孔形成，7只眼曾行眼内注气或眼内光凝术，1只眼行白内障囊外摘除术，术中后囊破裂，玻璃体外溢。
三、手术方法［1］
1.对周边部视网膜格子状变性区伴裂孔形成者，首先行巩膜环扎术。
2.行标准闭合式经睫状体平坦部玻璃体手术，巩膜切口，尽量切除混浊的玻璃体，基底部玻璃体切除时，运用巩膜压迫子加压，直视下操作。
3.20号针头，针尖轻微磨钝，剥离视网膜前膜或打开固定皱褶区。
4.气-液交换，经黄斑裂孔内排液。
5.巩膜外直视下冷凝变性区及周边裂孔。
6.8-0尼龙线关闭巩膜切口，玻璃体腔注入100% C3F8 0.5 ml。
7.周边裂孔区置巩膜外加压，调整环扎条松紧度，使眼压至正常或略高。
8.术后10天内保持头俯位。有4只眼经术后2周密切观察，发现视网膜再脱离，追加C3F8眼内填压，视网膜仍不能复位。再次行玻璃体手术，术中1只眼探查见黄斑前增殖膜残留，彻底剥离膜后，C3F8填充，视网膜获得解剖性复位。另3只眼术中未发现黄斑前膜残留及周边裂孔，再按以下程序操作：(1)完全性气－液交换；(2)自肘静脉抽取患者自体血5 ml，静置10分钟取上部血清0.1～0.3 ml，滴注黄斑裂孔处，5～10分钟留置后，运用笛针吸除［2，3］。
结果
一、手术效果
经初次闭合式玻璃体手术及眼内C3F8填充，15只眼（80％）视网膜解剖复位成功，术后随访观察6～24个月,视力达0.05～0.4。4只眼术后2周再次行C3F8眼内填充，视网膜仍不能复位，其中1只眼经完全剥离黄斑前增殖膜，视网膜得以复位，视力0.15；另3只眼行黄斑裂孔处自体血清留置，联合C3F8眼内填充，术后视网膜全部获得复位，术后平均视力达0.1以上，该3只眼平均病程7.3个月，裂孔约2／3 PD，PVR分级D11只眼，C22只眼。
二、术后并发症
术后并发症包括白内障形成或加重5只眼(患者年龄均＞60岁),玻璃体出血1只眼，保守治疗无效后，经气-血交换后治愈。自体血清眼内留置3例，术后未见黄斑前增殖膜再生，未激发增殖性视网膜病变，且无葡萄膜炎等后遗症。
讨论
一、玻璃体手术在治疗视网膜脱离中的作用
黄斑裂孔常见于中老年妇女，约10％～20％累及双眼，有一定自愈性。特发性、外伤性、高度近视是其主要的发病因素，其中高度近视性黄斑裂孔常易致视网膜脱离。随着显微医疗器械不断更新及对黄斑裂孔成因的不断认识，玻璃体手术对各阶段黄斑裂孔的封闭及视力改善均有良好的效果［4］。本组19只眼均有高中度近视，男：女为1∶18，均系玻璃体浓缩、粘稠或见增殖性条索及/或黄斑前膜存在，经常规眼内注气、光凝，难以获得成功的患者，此类患者初次接受玻璃体手术，结果15只眼(80%)获得解剖复位，术后随访，平均最佳矫正视力达0.2。对首次接受玻璃体手术失败的1例，再次行闭合式玻璃体切除术时，充分剥离黄斑前增殖膜，视网膜亦获得了解剖复位，说明手术成功的关键是充分剥离黄斑裂孔周围视网膜前膜，以解除切线方向的牵引［5，6］。术中要尽量切除玻璃体,对伴周边裂孔者必须施外加压冷凝术。
二、转移生长因子-β2和自体血清对视网膜复位的作用
Glaser等［7］从牛骨中提取转移生长因子-β2（transforming growth factor-β2，TGF-β2),TGF-β2能增强脉胳膜和视网膜粘附力，并可促进视网膜光受体组织再生，刺激糖蛋白和胶原合成，从而产生纤维细胞增殖、移行，有利于裂孔封闭及视力改善。Glaser等［7］对60例不同阶段黄斑裂孔患者试用TGF-β2，发现TGF－β2能促进裂孔封闭，且随着TGF-β2浓度加大，视网膜解剖复位率增高，视力改善愈明显。但TGF-β2必须从牛骨中提炼，且需超低温保存，给临床使用带来了一定困难；作为一种异体抗原，亦不能排除在人体的运用时异种抗原激发的眼内反应。自体血清主要含有血小板获得性生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、转移生长因子(transforming growth factor，TGF)、纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor, FGF)，森圭介等［2］经动物实验研究证实，自体血清中生长因子成分对视网膜的作用机理：(1)促进视网膜下纤维母细胞游走；(2)增强视网膜色素上皮的增生能力;(3)有利于Müller细胞的增大及向视网膜下移动。基于以上理论，Liggett等对黄斑裂孔11只眼术中运用自体血清治疗，100%裂孔获得封闭。本组3只眼经初次玻璃体手术裂孔不能复位，皆系病程长、眼底病变陈旧的患者，再次手术运用自体血清涂布裂孔处，全部获得解剖复位。因此自体血清作为一种富含多种生长因子成分的组织粘合剂，取之容易，毒性、抗原性少，在黄斑裂孔封闭术中有着良好的应用前景。但自体血清在术中眼球内留置的最佳时间(既能有效地促进裂孔闭锁，又不致激发增殖性视网膜病变)?血清有否毒性成分，能否造成术后眼内葡萄膜炎等并发症?目前尚未得知，有待进一步探讨。
