关键词： 视网膜母细胞瘤；肿瘤浸润；预后；肿瘤转移；肿瘤分期

【摘要】目的探讨视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB)脉络膜浸润的组织学分期及与预后的关系。方法光镜下复习观察1985年6月到1995年6月期间297只RB眼摘除眼球的组织病理切片。为估量此病患者预后的危险因素，着重对患眼脉络膜浸润进行分级，并对患者进行随访。结果根据肿瘤细胞对眼内组织结构的影响，以脉络膜为中心将其分为5期：0期：视网膜色素上皮反应前期(144/297，48.48%)；Ⅰ期：视网膜色素上皮反应期(81/297，27.27%)；Ⅱ期：脉络膜浸润早期(29/297，9.76%)；Ⅲ期：脉络膜浸润中期(17/297，5．72%)；Ⅳ期：脉络膜浸润晚期（26/297，8.75%)。Ⅱ～Ⅳ期为脉络膜浸润期。24.24%的切片中发现有脉络膜浸润。患者经平均51.8个月的随访，0～Ⅲ期的患者死亡率为0.4%，Ⅳ期患者为12．0%。结论脉络膜浸润晚期(大范围的脉络膜浸润)肿瘤细胞转移率较高，患者预后差。

中国图书资料分类法分类号R739.7R730.21

Histological classification of choroidal invasions with metastasis and prognosis of retinoblastoma and its relations

YANG Hong,Harald sCHILLING,Rudolf EFFERT,et al.^*Department of ophthalmology,Tongji Hospital,Tongji Medical University,Wuhan 430030，China

【Abstract】ObjectiveTo approach histologically the degree of choroidal invasions of retinoblastoma and their relations with metastasis and prognosis.MethodsThe pathological sections of 297 enucleated eyeballs with retinoblastom from June1985 to 1995 were reviewed under light microscope.For the sake of assessing the risk factors of the prognosis of the disease,the graduation of the choroidal invasion was in vestigated in particular,and the follow-up of this genesis were performed as well.ResultsAccording to the degree of affection of the intraocular tissues from the tumor cells especially the choroid as the crucial structure,the choroidal invasions were classified into the following 5 categories:0，pre-reactive phase of retinal pigment epithelium(144/297,48.48%).Ⅰ，reactive phase of retinal pigment epithelium(81/297，27.27%).Ⅱ,early phase of choroidal invasion(29/297,9.76%).Ⅲ,middle phase of choroidal invasion(17/297,5.72%).Ⅳ， advanced phase of choroidal in vasion(26/297,8.75%).24.24% of cases were found in phases Ⅱ-Ⅳ (so called choroidal invasion).The mortality in-patients with phases 0～Ⅲ was found to be 0.4% in the average follow-up period of 51.8 months,and inpatients with phaseⅣ was found to be 12.0%.ConclusionThe retinoblastoma patient with the advanced phase of choroidal invasion (choroidal invasion with great extent) had relative high metastatic rate and poor prognosis.

【key words】RetinoblastomaNeoplasm invasivenessPrognosisNeoplasm metastasisNeoplasm staging

视网膜母细胞瘤(RB)的脉络膜浸润程度、范围大小与肿瘤细胞的转移有一定的关系^［1-3］。但脉络膜浸润对预后的影响尚存在争议^［3-6］，其中一个很重要的原因就是缺乏一个统一的判断脉络膜肿瘤浸润的组织学标准。我们通过回顾297只RB摘除眼球的病理切片，观察肿瘤细胞在视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)和脉络膜水平上引起的病理组织学改变并以此试行分期，同时确定与各个分期相关的转移率及其与预后的关系。

1材料与方法

对1985年6月～1995年6月在德国埃森综合大学眼科医院就诊的291例RB患者摘除的297只眼球病理切片光镜下重新检查。所有眼球摘除后均常规切片、染色，光镜下检查均具有典型的RB病理形态学特征^［7，8］。此次光镜下重点观察RPE、Bruch膜及脉络膜在RB影响下的变化。

291例患者最初均根据其临床表现及相应的检查^［7，8］诊断为RB，其中双眼患病123例，占42.27%，单眼患病168例，占57.73%，双眼眼球摘除6例，单眼眼球摘除285例，共摘除眼球297只。眼球摘除前患者未行任何治疗。眼球摘除后患者是否接受治疗则根据病理检查结果而定。所有患者均由埃森眼科医院登记在案，大部分患者定期在此医院随诊；少部分患者在其居住附近的医院或私人诊所随诊。若患者死亡，由就诊医院通过临床表现、特殊检查或尸检确定死因并由负责治疗的医生通知埃森眼科医院。对至1995年底与埃森眼科医院无联系的患者，寄去问卷，以了解患者存活情况。若问卷无法到达，则通过当地的派出所查询地址，然后再次寄去问卷。

2结果

2.1色素上皮-脉络膜分期(pigment epithelium-choroid stage,PEC-stage)肿瘤细胞引起的RPE、Bruch膜及脉络膜的变化可以分为以下5期：0期(RPE反应前期)：RPE和脉络膜无变化(图1)。144只眼，占48．48％；Ⅰ期(RPE反应期)：RPE层发生反应性变化，玻璃膜结构完整，此期可分为两个亚期：Ia：仅RPE缺失(图2)，Ib：肿瘤细胞侵犯RPE层并位于隆起的RPE细胞条带下，伴或不伴反应性RPE增生(图3，4)。Ⅰ期81只眼，占27．27％；Ⅱ期(脉络膜浸润早期)：RPE及玻璃膜完全缺失，但脉络膜毛细血管层尚未受侵犯(图5)。29只眼，占9．76％；Ⅲ期(脉络膜浸润中期)：肿瘤细胞侵犯脉络膜毛细血管层及脉络膜中血管层的表浅区域(图6)。17只眼；占5．72％；Ⅳ期(脉络膜浸润晚期)：脉络膜全层浸润，伴或不伴巩膜受累(图7)。26只眼，占8．75％。各期在同一张RB眼球的病理切片上可以独立或在眼环的不同部位同时存在。脉络膜浸润共有72只眼，占24.24%。

2.2预后在手术后1～120个月(平均51.8月)的随访时间内，有229例患者在埃森眼科医院随诊，死亡3例。62例患者以问卷形式随诊，回复率93.5%，死亡2例，分别死于阿拉伯联合酋长国和法国。

眼球摘除后接受治疗者共有25例，其中20例为PEC-stageⅣ期(9例伴有视神经断端或筛板后浸润，死亡2例)；4例为PEC-stageⅢ期(1例伴有筛板后浸润；2例因对侧眼需要治疗)；1例为PEC-stageⅠ期，其接受治疗是因为当时的诊断将肿瘤细胞坏死、钙化推挤脉络膜组织向一侧移位认为是脉络膜明显浸润，我们重新观察后认为尚属Ⅰ期。

Ⅳ期患者共26例，9例伴有筛板后浸润，5例伴有筛板浸润，8例伴有筛板前浸润，仅4例视神经无浸润。除6例外，其余20例均接受了治疗。死亡3例，其中2例伴有筛板后浸润(接受了治疗)，1例视神经无浸润(未接受治疗)。

291例患者中有5例死亡，肿瘤细胞分化均不良，其中3例PEC-stage达Ⅳ期(2例伴有视神经手术断端的肿瘤细胞浸润)；1例为双眼患者，一眼摘除，另一眼行放射治疗，摘除眼的PEC-stage为0期，视神经仅筛板前浸润，放射治疗眼眼底检查无复发征象，患儿因颅内压增高，行腰椎穿刺发现脑脊液内有肿瘤细胞。这4例均因肿瘤细胞颅内转移死亡。第5例为双眼RB患者，PEC-stage为Ⅰ期，视神经也仅筛板前浸润，其死因系发生了第二肿瘤急性淋巴细胞白血病。Ⅱ期和Ⅲ期无一例发生死亡。若仅考虑因RB瘤细胞转移导致的死亡，则0期至Ⅲ期死亡1例，其转移率为0.4%，而Ⅳ期死亡3例，其转移率达12.0%。

图1视网膜色素上皮反应前期(0期)。视网膜色素上皮完整(箭)HE×400图2视网膜色素上皮反应期(Ⅰa期)。肿瘤细胞(RB)与玻璃膜直接接触，该处的视网膜色素上皮消失。玻璃膜完整(箭)PAS×400图3视网膜色素上皮反应期(Ⅰb期)。视网膜色素上皮(RPE)显示反应性变化，与玻璃膜脱离并隆起，肿瘤细胞位于其间，形成“夹层现象”。玻璃膜完整(箭)PAS×200Fig.1Prereactive phase ofretinalpigmentepithelium(phase 0).Retinal pigment epithelium was intact(arrow)HE×400Fig.2Reactive phase of retinal pigment epithelium(phase Ⅰa).The tumor cells(RB)had direct contact with Bruchs membrane,and retinalpigment epithelium was disappeared here.The Bruchs membrane was intact(arrow)PAS×400Fig.3Reactive phase of retinal pigment epithelium(phase Ⅰb).The retinal pigment epithelium(RPE)detached from the Bruchs membrane and the tumor cells located among them to form a“in press phenomenon”.The Bruchs membrane was intact(arrow)PAS×200

图4视网膜色素上皮反应期(Ⅰb期)。视网膜色素上皮与玻璃膜形成的夹层内的肿瘤细胞发生坏死(Nc)。玻璃膜完整(箭)PAS×400图5脉络膜浸润早期(Ⅱ期)。玻璃膜结构被破坏(箭)，肿瘤细胞(RB)位于脉络膜毛细血管层(<