第四部分双眼平衡等视觉功能评价和问题解决方法

对于存在双眼视觉的人类，对物体的识别功能是由双眼共同承担的，故双眼平衡对于提供高级的视觉工作至关重要。角膜屈光术可纠正眼球的屈光不正，使之达到或接近正视，在这个过程中，但也可能由于改变了以往已经建立的视觉平衡，造成新的视觉失平衡，从而导致一系列视功能问题。本文将对如何检测双眼视觉平衡、角膜屈光术后出现的常见双眼视觉问题以及如何处理发生的视功能问题作详细介绍。

1双眼视觉平衡的概念和意义

双眼视觉就是双眼作为一个单位进行舒服的日常工作。双眼平衡的目的就是使双眼的调节刺激相匹配，当双眼共同工作时，双眼的调节反应应该是相等的。双眼平衡的先决调节是双眼矫正的最好远距视力是相同的。

要获得双眼视，必须拥有两种类型的融像：① 感觉融像：将一眼的感觉信息与另一眼的感觉信息结合形成单个像的能力。②运动融像：使双眼保持一致的能力。

感觉系统是一个“看”的过程，眼睛将光线曲折聚焦在视网膜上，视网膜将光的冲动传递到神经中枢，最后大脑产生对物体形状、颜色、运动和空间相对位置的认识。为了使感觉融像出现(将双眼各自像的形状、颜色、运动和空间相对位置结合成单个像的过程)，病人必须通过运动融像使双眼匹配一致，运动融像就是眼外肌为保持双眼匹配作出的反应。

双眼视因其复杂性而可能带来较多的问题，为什么我们还要双眼视？(1) 拥有双眼使我们在发生疾病或其他问题后还有“备用”眼；(2)拥有更精细的运动协调、更灵巧的操纵能力和对三维空间的更好地认识，即立体视。立体视是双眼的最大优点。另外，双眼视拥有更大的视场和更好的深度觉 (如打篮球、缝线、裂隙灯显微镜检查)。

双眼有各自的视场。当双眼均睁开时，右眼的视场与左眼的视场相重叠，重叠的这部分称为“双眼视场 ”，该区域的感觉同时进入右眼和左眼，并同时在右眼和左眼成像，双眼视场区有最好的精细运动谐调，有很好的深度觉 (立体视)。双眼各自颞侧为单眼视场，其大小依鼻子的高低而定，见图1。

图1双眼视觉视场

2角膜屈光术后常见的双眼视觉问题

2.1屈光矫治改变了原来已经建立的视觉平衡

接受角膜屈光手术的患者都是屈光不正者，屈光不正有各种类型，如不同程度的散光、高低不同的近视度数、屈光参差等。在过去的习惯矫正形式下，这些患者逐步建立了在特定矫正状态下的视觉平衡，例如：A屈光参差患者，28岁，OD-5.00D，OS-1.75D，13岁左右开始配戴眼镜，无任何抱怨。临床检测：左眼为优势眼；双眼融像差，看远距物体以左眼为主，看近距物体以右眼为主；角膜屈光手术后，左右单眼视力均为1.0。术后一直抱怨单眼看远物时左右眼均清晰，但双眼看远距物体时偶有模糊感，长久阅读后会出现双重影，并伴有眼痛和头疼。临床检测认为：患者术前由于双眼屈光参差，为了舒适合理使用双眼，经过代偿，产生了“单眼视”的双眼协调，术后，由于双眼视力的等同，需要重建双眼平衡，于是产生了上述症状。B近视散光患者，35岁，OD-8.00/-1.75×30=0.8, OS-11.00/-2.25×35=0.8^-2, 术前以配戴框架眼镜为主，偶尔配戴软性隐形眼镜，无特别症状。角膜屈光术后裸眼视力OD=0.7;OS=0.6^-2。验光：OD:plano=0.8⁺², OS:1.25×45=0.8⁺¹,该患者对术后残留的少量散光表示理解，并乐意配戴一副比原眼镜薄得多的框架眼镜，但抱怨看远距物体有些变形，长时间看近距物体后感觉吃力。临床检测认为：原散光度数与球性成分相比，比例很小，散光不至于造成视敏度或感觉上的影响，屈光手术后球性成分得到充分矫正，散光未得到完全的矫正，微小的散光量成为影响视敏度或视觉的主要因素，而且这一情况只发生在一眼上，因此就造成了双眼视觉上的不舒适感和调节的微量不平衡。

C患者为高度近视，40岁，OD:-12.00D=1.0^-2, OS:-10.50D=1.0^-1，平时一直配戴框架眼镜，除感觉眼镜太重外，无其他症状。术后，OD：-0.50D=0.8; OS: Plano=0.8⁺², 但抱怨长时间看电视后会出现头痛等视觉疲劳症状，阅读十几分钟后也会出现视觉疲劳。临床检测认为：术前配戴高度近视框架眼镜者，由于镜片顶点距离关系，使患者在术后注视相同距离所需的调节量比正视眼少，该患者手术后达到正视效果，因此看一定距离的物体，特别是阅读时，所需调节量较术前明显增加，因此出现类似调节不足的症状。

2.2聚散能力与隐斜问题

聚散为双眼视轴彼此会聚或分离的运动过程。张力性聚散是眼外肌张力维持的持续性聚散反应，张力性聚散将双眼在视远时(调节和融像均不起作用时)从解剖位置(双眼分散)会聚到较集中的位置；正常量的张力性聚散使双眼视轴平行，称为“正视位”；张力性聚散量不足，使双眼相对朝外，称为“外斜”；张力性聚散过量，使双眼相对朝内，称为“内斜”；有内斜或外斜的病人利用其融像聚散能力来达到和保持运动融像，如果他们没有融像性聚散能力，双眼不能保持一致，病人就出现斜视。

融像性聚散的意义在于当出现视网膜侈开或非对应点刺激时，融像性聚散将双眼视轴一致，即使病人在张力性聚散不正常情况下出现内斜或外斜时，也可通过提高融像性聚散使其双眼一致并有运动融像，这类病人称为隐斜视，即在双眼睁开时，在融像聚散的作用下，双眼能保持一致并同时注视同一物体。病人使用了融像聚散代偿其隐斜视。当此时用某种方式打断融像 (如遮盖一眼)，双眼就不再保持一致，出现偏外或偏内。有外斜或内斜的病人，如果没有足够的融像聚散的能力，就不能有运动融像，就没有双眼视，就表现为斜视。

隐斜视的病人有运动融像，是因为他们能使用融像局限性来克服多余的或不足的张力性聚散，正常的情况下，双眼睁开时，其运动一致，但病人却必须使用融像会聚来保持双眼运动的一致。隐斜分为水平隐斜和垂直隐斜，由于一定的潜在聚散能力，通常隐斜+3^△左右不会有明显的症状，如超过+3^△，则出现视觉疲劳等症状的可能性明显增加，个体对垂直隐斜的代偿能力较弱，通常垂直隐斜超过1^△，则会表现出明显的症状。举例说明：

D近视患者，OD-5.00D=1.0; OS-6.25D=1.0, 角膜屈光手术后，双眼裸眼视力1.0，验光为正视。但是手术后，患者诉无法行走，感觉周围世界晃晃忽忽的，一起步就感觉要摔倒，更无法阅读，非常痛苦。经隐斜检测，发现垂直隐斜3^△， 配戴棱镜眼镜后，视觉和感觉都很好，再无上述抱怨。原因分析：双眼一直存在较大量隐斜，由于原来配戴框架眼镜，而框架眼镜中心定位有差异或有意地适度调整框架眼镜，有意将镜片移心，产生棱镜效应，解决了隐斜问题。而屈光矫治后，该部分就暴露出原有的隐斜问题，产生了上述现象。

3临床检测方式和资料

开展科学而严谨的角膜屈光手术，必须建立规范的检测程序。其中，双眼视觉平衡和视功能是非常重要的部分，术前和术后应该检测和记录视觉功能的参数，并要对其进行比较和分析，以预防和解决术后可能出现的问题。有许多检测方法可以有效地检测双眼视觉功能，其中最重要的就是单眼规范验光，双眼视觉平衡和隐斜测量。单眼规范验光已经在本文第一讲作详细阐述，下面主要就常用的双眼平衡测量和隐斜测量按步骤进行阐述。

3.1双眼平衡检查

双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡的目的是通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。理论上，单眼主观验光可将左右眼的调节变为零，但实际上并不可能达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视无法使其抵销。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。有鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼达到均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。

双眼均衡只能在单眼验光中双眼视力均已达到同样清晰的情况下才能使用。虽然仍然使用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。

第一步，双眼去遮盖，双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D（必要时可增加雾视度数），一定要将视力雾视到低于0.8，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，病人无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图。

第二步，用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，病人能看到双像，各眼有一像，用综合验光仪中的Risley棱镜，在右眼放上3～4BU，在左眼放上3～4BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，这时出示一行视标（0.5），病人看到的是上下两行相同的视标。问病人上下两行视标哪一行更清晰或较模糊，如果下行较清，在左眼上加+0.25D使之雾视（该眼看的是上行），重复提问，在较清的一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊。

在双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：①双